安徽醫(yī)保異地報銷政策規(guī)定,2017年安徽醫(yī)保異地報銷比例額度流程新規(guī)

居民醫(yī)保異地就醫(yī)報銷比例

從今年10月1日起，合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇將調(diào)整，其中兩種醫(yī)保的報銷差距將進一步縮小，新生兒可在出生后三個月內(nèi)參保，普通門診、特殊病等報銷比例都將有不同程度的提高。而且對異地就醫(yī)報銷比例也進行了調(diào)整，參保人員異地轉(zhuǎn)院、異地急診搶救住院基金支付比例由原50%提高到60%。

降低乙類藥品自付比例

政策解讀：乙類藥品是相對于甲類藥品價格較高一點的藥品。參保人員在住院使用乙類藥品時，要先付一定的自付比例，一般為10%~30%左右。此次統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的乙類藥品的自付比例之后，實際上降低了居民醫(yī)保乙類藥品自付比例。換句話說，也就是降低了參保人員的個人自付比例。

前后對比：城鎮(zhèn)居民乙類藥品的均自付比例為20%，按照職工醫(yī)保自付比例統(tǒng)一設(shè)定后，乙類藥品均自付比例下降至14%。也就是說，參保人員的住院報銷比例將會均提高6%。此次調(diào)整后，合肥市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷差距將進一步縮小。

門診單次報銷比例漲30%

政策解讀：參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費，可享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷待遇。即參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生醫(yī)療費用時，可以按80%的比例報銷，單次報銷的上限為60元。普通門診的報銷不設(shè)病種限制，醫(yī)療費用直接在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)算。

普通門診用藥范圍按《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》執(zhí)行，藥品目錄范圍內(nèi)的乙類藥品自付比例，按新調(diào)整的自付比例執(zhí)行。

前后對比：此次調(diào)整后，普通門診的單次報銷比例由原先的50%提高至80%，提高了30%，單次統(tǒng)籌基金最高支付限額由40元提高到60元，年度最高支付限額由160元提高到240元。其中，男滿60歲和女滿55歲以上參保居民年度限額再增加80元，由240元提高到320元。

門診特殊病可報銷90%

政策解讀：門診特殊病是指符合規(guī)定的大病、慢性病，在門診治療也可以享受限額下的一定比例報銷的病種。由于醫(yī)保主要享受的是住院費用報銷，但是一些大病和慢病，不一定需要住院治療，只需在門診規(guī)范用藥治療。目前，合肥市居民醫(yī)保的門診特殊病有27種。此次政策調(diào)整后，報銷比例調(diào)整至90%。特殊病用藥范圍內(nèi)的乙類藥品自付比例，也將按新調(diào)整的自付比例執(zhí)行。

前后對比：門診特殊病的報銷比例由原先的60%~80%不等，統(tǒng)一提高至90%，同時，將門診特殊病統(tǒng)籌基金起付標準，分攤至每一個結(jié)算月份，由按年度起付調(diào)整為按月起付。享受門診特殊病報銷待遇的參保人員每一個結(jié)算月份的門診費用超過月起付標準后，即可享受特殊病門診報銷待遇。

調(diào)整新生兒醫(yī)保享受范圍

政策解讀：新生兒出生后，3個月內(nèi)辦理新生兒參加居民醫(yī)保參保手續(xù)的，自出生之日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同等待遇，即出生3個月內(nèi)辦理新生兒參保手續(xù)的，3個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，都可以報銷。出生3個月后辦理新生兒參保手續(xù)的，自參保之日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同等待遇。

前后對比：原新生兒參保政策規(guī)定，新生兒出生后自繳費之日起，可以享受當年度居民醫(yī)保同等待遇，或新生兒患有16種先天性疾病的，可放寬到3個月內(nèi)參保，先天性疾病所發(fā)生的費用才可以報銷。

此項政策調(diào)整落實了醫(yī)療保險的應(yīng)保盡保，最大程度地讓新生寶寶享受到醫(yī)療保障。

一、醫(yī)保異地報銷條件

1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學習等外地就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用墊付現(xiàn)金的情形。

2.省級參保人員經(jīng)備案同意轉(zhuǎn)北京、上海醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用墊付現(xiàn)金的情形。

二、醫(yī)保異地報銷所需材料

三、醫(yī)保異地報銷流程

1.費用申報單位、個人提交相關(guān)報銷材料

2.受理人員對提交的材料進行審核

3.材料齊全的由初審人員進行費用審核、錄入、結(jié)算并打印《省級單位醫(yī)療費用報銷單》;不全的及時告知需補全的材料。

4.復(fù)審人員進行費用復(fù)審，打印《省級單位職工外診、急診結(jié)算憑證》后轉(zhuǎn)入財務(wù)支付。

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日，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)，明確了下一步基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的目標任務(wù)和實現(xiàn)途徑。

根據(jù)文件要求，明年將基本實現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，在此基礎(chǔ)上，2017年將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。為實現(xiàn)這一目標，文件提出完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費用結(jié)算為工作重點。

為此，記者就異地就醫(yī)的全國統(tǒng)籌推進工作專訪了人力資源和社會保障部相關(guān)司局負責人。

記者：不能隨時隨地享受醫(yī)保看病一直是讓職工頭疼的問題，此次異地就醫(yī)結(jié)算全國統(tǒng)籌的進展和難點在哪?

人社部：目前，已有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;一些地方通過點對點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算;省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生。

對此，人力資源和社會保障部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》，并征求了國務(wù)院有關(guān)部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見。目前，該文件已正式印發(fā)。

記者：本次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是什么?有什么具體目標?

人社部：《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》提出了分層次推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)臺，通過臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標準庫，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。三是跨省醫(yī)療費用結(jié)算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算臺，逐步實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

與分層次推進的思路相適應(yīng)，我們也提出了相應(yīng)的工作目標，明年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算臺;2017年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。

當前我國醫(yī)療資源配置還很不衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導致醫(yī)療費用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的重點人群是異地安置退休人員，請您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點?

人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點人群。

下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

記者：請問跨省異地安置的退休人員在進行醫(yī)療保險費用直接結(jié)算時有什么特殊政策?

人社部：由于目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術(shù)標準尚不統(tǒng)一，為了便于直接結(jié)算，《指導意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)時慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。三是經(jīng)本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。