南昌市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則

第一章 總則

第一條 為做好我市生育保險與職工基本醫療保險合并實施（以下簡稱“兩險合并實施”）工作，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，根據《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號）、《江西省人民政府辦公廳關于印發江西省生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 兩險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、基金共濟”的原則。

第三條 兩險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險基金收支中設置生育保險收支項目。

第四條 市、縣（區）醫療保險經辦機構對兩險合并實施前的生育保險基金進行清算，確保年度內結算工作完成。

第五條 醫療保障行政部門負責統籌區內兩險合并實施的組織、管理、指導和監督工作，醫療保險經辦機構負責兩險合并實施的具體業務經辦工作。

財政、稅務、衛健、人社、審計、婦聯等部門按照各自職責，協同做好兩險合并實施工作。

第六條 醫療保障部門開展兩險合并實施工作所需經費列入同級財政預算。

第二章 實施范圍及對象

第七條 本實施細則實施范圍及對象：

（一）本市統籌區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱“用人單位”）及其在職職工；

（二）本市統籌區域內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及靈活形式就業的人員（以下簡稱“靈活就業人員”）。

第三章 參保登記及基金征繳

第八條 兩險合并實施后，用人單位及其在職職工和靈活就業人員參加職工基本醫療保險時，同步參加生育保險。用人單位和靈活就業人員在兩險合并實施后首次辦理醫療保險參保登記的，需分別辦理職工基本醫療保險、生育保險參保登記。

第九條 兩險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫療保險基金統一征繳。繳費基數按兩險合并實施前職工基本醫療保險繳費基數執行；新的職工基本醫療保險繳費比例為：

（一）用人單位及其在職職工的繳費比例為8.5%，其中單位部分為6.5%，在職職工個人部分為2%，個人繳費部分由用人單位代扣代繳。

（二）靈活就業人員由個人繳納，繳費比例為8.5%。

（三）失業人員在領取失業保險金期間，由失業保險經辦機構按8.5%的比例代繳，費用由失業保險基金統一支付。

（四）困難企業在職職工的繳費比例調整為3.5%，市屬困難企業由市財政資助補繳，縣區屬困難企業由縣區財政資助補繳。

繳費比例可根據職工基本醫療保險基金實際運行情況由市醫療保障局會同市財政局適時提出調整意見，報市政府批準后實行。

第十條 職工基本醫療保險個人賬戶的劃入基數和劃入比例按現行政策執行。

第四章 生育保險待遇

第十一條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金在職工基本醫療保險統籌基金中分項目列支。

第十二條 生育醫療費用包括生育費用和計生費用。

（一）生育費用：因生育發生的醫療費用，含從懷孕至分娩住院期間發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費等費用以及生育出院后3個月內因生育引起的疾病的醫療費用；

（二）計生費用：實施計劃生育避孕節育情況檢查、實施避孕節育手術、符合生育政策實施復通手術等所需的醫療費用。

第十三條 下列項目不納入生育醫療費用范圍：

（一）人工授精、試管嬰兒等輔助生育項目；

（二）不育(孕)癥、性功能障礙的治療項目；

（三）按規定免費的計劃生育技術服務項目；

（四）各種科研性、臨床驗證性的生育醫療項目；

（五）因生育醫療事故發生的醫療費用。

第十四條 生育保險執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》。

第十五條 參保女職工及參保男職工未就業配偶在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，按以下規定執行：

（一）住院發生的符合規定的生育醫療費用，執行職工基本醫療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定。

（二）門診發生的符合規定的生育醫療費用實行限額結算，以生育或實施計劃生育的完整醫療過程為一個周期，一個周期內最高支付限額為800元，超過限額的部分由個人自費。符合規定的門診生育醫療費用的報銷比例執行職工基本醫療保險門診特殊慢性病報銷比例。

第十六條 生育津貼為參保女職工在規定的產假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月均工資計發；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月均繳費基數計發。

第十七條 生育津貼支付期限按照《江西省人口與計劃生育條例》、《江西省女職工勞動保護特別規定》等規定的產假期限執行。

（一）符合《江西省人口與計劃生育條例》規定生育，正常分娩的，享受一百五十八天生育津貼；

（二）難產或實施剖宮產手術分娩的，增加十五天生育津貼；

（三）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；

（四）懷孕不滿三個月流產的，享受二十五天生育津貼；

（五）懷孕滿三個月不滿七個月流產的，享受四十二天生育津貼；

（六）懷孕滿七個月以上妊娠終止的，享受九十八天生育津貼；

（七）放置宮內節育器的，享受三天生育津貼；

（八）取出宮內節育器的，享受一天生育津貼；

（九）結扎或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。

第十八條 生育津貼由醫療保險經辦機構按照規定撥付給用人單位，靈活就業人員直接發放給個人。用人單位按規定發放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規定發放工資但工資標準低于生育津貼計發標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規定發放工資的，生育津貼由用人單位發放給職工個人，不得截留挪用。

第五章 待遇享受

第十九條 兩險合并實施后，用人單位和靈活就業人員的職工基本醫療保險待遇享受和補繳政策按《南昌市人民政府關于印發南昌市城鎮職工基本醫療保險管理辦法的通知》（洪府發〔2017〕68號）執行。

女職工和男職工未就業配偶在兩險合并實施前進行生育或實施計劃生育的，按原政策執行。

第二十條 兩險合并實施前，用人單位欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的，兩險合并實施后繼續停止享受職工基本醫療保險或生育保險待遇。

第二十一條 享受生育保險待遇的基本條件：

（一）結婚符合《中華人民共和國婚姻法》規定；

（二）生育或實施計劃生育符合《江西省人口與計劃生育條例》規定。

第二十二條 兩險合并實施后，自參保繳費三十日后，女職工和男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇；男職工未就業配偶參加城鄉居民醫保的，其生育醫療費用由職工基本醫療保險基金按規定支付，不得在城鄉居民基本醫療保險基金中重復報銷。

在江西省范圍內女職工連續繳費滿一年以上(含合并實施前的生育保險繳費時限)且進行生育或實施計劃生育時處于正常繳費狀態的，享受生育津貼待遇。男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。

參保職工退休后生育的，可繼續享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

已參保的用人單位或靈活就業人員未按時足額繳費的，從次月1日起停止享受生育保險待遇。

第二十三條 用人單位或靈活就業人員欠繳職工基本醫療保險費或中斷醫療保險關系3個月以內（含3個月）足額補繳的，可按規定享受生育保險待遇。

用人單位或靈活就業人員欠繳職工基本醫療保險費或中斷醫療保險關系3個月以上足額補繳的，30日后享受生育醫療費用待遇，續保當月起連續繳費滿1年以上，享受生育津貼待遇；中斷或欠繳期間不享受生育保險待遇。

原已參加生育保險的參保職工變更工作時，變更后的用人單位須在3個月內為其接續參保繳費的，其原單位的實際繳費年限累計計算。

第二十四條 在境外（含港、澳、臺地區）進行生育或實施計劃生育的參保女職工，其生育醫療費用不予報銷，可按規定享受生育津貼待遇。

第六章 就醫管理

第二十五條 參保女職工進行生育或實施計劃生育時，需在定點醫療機構填寫《南昌市生育保險待遇審核表》，由定點醫療機構將填寫好的《南昌市生育保險待遇審核表》通過網絡報送參保地醫療保險經辦機構。

第二十六條 參保女職工就診時須出示社會保障卡，實行刷卡就醫。接診時，定點醫療機構要認真核對參保女職工身份，將就診信息實時上傳至醫療保險信息管理系統。

第二十七條 參保女職工非本人原因造成未刷卡、因急診在本市非醫保定點醫療機構、在異地定點醫療機構進行生育或實施計劃生育的，由個人先行墊付醫療費后，持發票、費用清單、出院記錄、門診病歷、《南昌市生育保險待遇審核表》等規定的材料到參保地醫療保險經辦機構進行零星報銷。

第二十八條 男職工未就業配偶發生的符合規定的生育醫療費用，由個人先行墊付醫療費后，持發票、費用清單、出院記錄、門診病歷、《南昌市生育保險待遇審核表》等規定的材料到參保地醫療保險經辦機構進行零星報銷。

第七章 定點管理及費用結算

第二十九條 生育保險醫療服務實行協議管理，醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫療服務協議中需明確生育醫療服務內容、費用結算、醫療服務監管、違約處理等內容。

第三十條 參保女職工在定點醫療機構住院發生的生育醫療費用，個人應負擔的部分，由個人支付；醫保基金應支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構采取職工醫保住院費用的支付方式進行結算。

參保女職工在定點醫療機構門診發生的生育醫療費用，個人應負擔的部分，由個人支付；醫保基金應支付的部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構據實結算。

第八章 監督管理

第三十一條 醫療保障部門通過網上實時監控、抽查檔案等方式，對參保職工發生的生育醫療費用進行審核，違規費用將在結算中予以扣除。

第三十二條 定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫保基金的，經查處屬實，即追回違規取得的醫保基金，由醫療保障部門依據相關規定作出處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十三條 用人單位或靈活就業人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取生育保險待遇的，由醫療保障部門責令退回騙取的醫保基金，并依據相關規定給予處罰；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第九章 附則

第三十四條 本實施細則自2020年1月1日起施行，職工基本醫療保險和生育保險原相關規定與本實施細則不一致的，按本實施細則規定執行。