山西醫保異地報銷政策規定,2017年山西醫保異地報銷比例額度流程新規

【醫保整合】山西年內將完成醫保整合城鄉居民看病報銷待遇將統一

醫保支付標準應符合“供給側”改革方向

2015年12月，中央經濟工作會議在北京舉行，會議指出：“在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側結構性改革”。

從“需求側管理”到“供給側改革”，這種變化勾勒出中國經濟環境的演變，需求刺激效果甚微，2015年以來央行5次降息降準，發改委新批基建項目規模超過2萬億，但投資依然萎靡。需求不足僅是表象，供需錯配才是實質，因此需要從供給端著手改革，把市場機制能有效調節的經濟活動交給市場。政策手段包括簡政放權、清除產能過剩、提高創新能力等。政府的主要職責定位于制定好法律、法規、標準和政策，為企業和社會提供良好的制度和政策環境。

在推行供給側改革的大環境下，藥價改革重點在于如何使市場在藥品價格形成中起主導性作用，減少政府對價格的干預，并有利于提高醫藥企業的創新能力，營造良好的政策環境等。

在全民醫保制度已初步建立的情況下，醫保支付占醫療機構收入的比重已達到62.5%，來自醫保機構的購買已占據了約50%的藥品市場份額，這時醫保支付標準將直接左右市場價格。因此，醫保支付標準的制定應符合“供給側”改革方向，不僅要著眼于醫保基金衡和參保人待遇，還要有利于清除醫藥市場中的“過剩產能”，鼓勵創新，建立以市場為主導的藥品價格形成機制等。為此，我們就如何科學建立醫保支付標準，推進藥價改革提出以下建議：

1醫保支付標準要有利于清除醫藥市場中的“過剩產能”，營造鼓勵創新的行業環境

我國醫藥企業的“產能過剩”問題較為突出，具體表現為“多小散亂差”，截止至年底，我國藥品生產企業數量高達5000家，商業公司數量達到13274家，其中絕大多數為中小企業，行業集中度較低;此外，我國制藥企業創新能力較低，低水重復生產現象較為普遍;我國制藥企業新藥研發的積極性不足，制藥企業僅有2%～5%的銷售額用于新藥開發，在美國，這一數值高達15%～20%。

“供給側”改革實施創新發展戰略，開展“雙創”行動，以創新促改革，以創新謀發展。改革的思路是醫保支付標準的制定應向創新藥傾斜，通過支付杠桿逐漸淘汰創新性不足的產品。根據國外經驗，鼓勵醫藥企業提高創新能力是醫保支付標準需要考慮的問題之一，例如在日本，創新藥的支付標準憑借質量優勢和創新程度可以在同類藥支付標準的基礎上進行加算(70%-120%)，既提高企業創新的積極性，同時減輕患者使用創新藥的負擔，有利于患者享受創新成果。

2醫保支付標準要有利于形成市場價格

過去10幾年，政府定價、集中招標采購、醫院藥品加成管制這三項管制政策試圖像三條繩索捆住藥品價格，但是在市場經濟體制下，政府已經很難通過“捆住”價格來解決問題，甚至會適得其反。

一方面，取消政府定價后，對集中招標采購和加成管制政策的改革應該繼續推進，應逐步放開價格管制;

另一方面，市場價格是由供求關系決定的，是供方和需方博弈的結果，醫保支付標準的制定應該形成一種促進供需雙方博弈的機制，而不是作為一種限制藥品價格的行政手段。

12月版《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見》(征求意見稿)中關于“醫保支付標準使用”方面指出，“高于醫保支付標準的費用部分由醫院承擔”，這里的“部分”如何確定?是“大部分”還是“小部分”?如果大部分由醫院承擔，那么就會“捆住”批發市場的價格，導致無論是按照商品名還是按照通用名來制定醫保支付標準，醫院都只能選擇采購價格低于醫保支付標準的產品，限制了供需雙方的博弈;質量好、價格較高的品牌藥將逐漸從醫院消失;同時限制了患者對藥品的選擇，即使經濟條件較好，也很難買到質量較好的品牌藥。

“供給側”改革作為一條主線，是中國經濟下一步發展的核心舉措。藥價改革不能脫離經濟環境，科學的制度設計，穩步有序的推進，符合經濟發展的新常態。建議主管部門廣泛聽取行業意見和建議，綜合考慮經濟、社會、人文等因素，更好地增加各項政策的透明度和可預見性，也可以促進政策制定的科學化和民主化。

一、醫保異地報銷條件

1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學習等外地就醫登記備案手續的參保人員，在異地醫保定點醫療機構發生的醫療費用墊付現金的情形。

2.省級參保人員經備案同意轉北京、上海醫保定點醫療機構就醫發生的醫療費用墊付現金的情形。

二、醫保異地報銷所需材料

三、醫保異地報銷流程

1.費用申報單位、個人提交相關報銷材料

2.受理人員對提交的材料進行審核

3.材料齊全的由初審人員進行費用審核、錄入、結算并打印《省級單位醫療費用報銷單》;不全的及時告知需補全的材料。

4.復審人員進行費用復審，打印《省級單位職工外診、急診結算憑證》后轉入財務支付。

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日，人力資源和社會保障部、財政部、衛生計生委聯合印發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》(人社部發〔2014〕93號)，明確了下一步基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的目標任務和實現途徑。

根據文件要求，明年將基本實現地市和省(區、市)范圍內異地就醫住院費用直接結算，在此基礎上，2017年將全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。為實現這一目標，文件提出完善市級統籌、規范省內異地就醫結算、推進跨省異地就醫結算的分層次推進思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費用結算為工作重點。

為此，記者就異地就醫的全國統籌推進工作專訪了人力資源和社會保障部相關司局負責人。

記者：不能隨時隨地享受醫保看病一直是讓職工頭疼的問題，此次異地就醫結算全國統籌的進展和難點在哪?

人社部：目前，已有27個省份建立了省內異地就醫結算臺，其中有22個省份基本實現了省內異地就醫直接結算;一些地方通過點對點聯網結算、委托協作等辦法，進行了跨省異地就醫的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現市級統籌，市域范圍內還未做到直接結算;省內異地就醫結算尚不規范;跨省異地就醫結算缺少頂層設計和協調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫療行為缺乏監管，通過偽造醫療票據和就醫材料等行為欺詐騙取醫保基金的情況時有發生。

對此，人力資源和社會保障部會同財政部、衛生計生委共同研究起草了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，并征求了國務院有關部門和各省(區、市)人社部門的意見。目前，該文件已正式印發。

記者：本次異地就醫文件提出分層次解決異地就醫問題的思路是什么?有什么具體目標?

人社部：《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》提出了分層次推進醫療保險異地就醫費用結算的思路：一是完善市級統籌。要求以全面實現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規范省內異地就醫。各省份要建立完善省級異地就醫臺，通過臺開展省內異地就醫直接結算工作，建立統一的醫保技術標準庫，規范異地就醫結算辦法和經辦流程。三是跨省醫療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫結算臺，逐步實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫管理。

與分層次推進的思路相適應，我們也提出了相應的工作目標，明年將基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算臺;2017年全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進。

當前我國醫療資源配置還很不衡，分級診療模式尚未建立，醫保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫問題不可能一步到位、一蹴而就，應調動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調就醫和結算的便利性而加劇就醫人員向大城市、大醫院過度集中，導致醫療費用過快增長，影響基本醫療保險制度的長期可持續發展，最終影響廣大參保人員醫療保障待遇。

記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫費用直接結算的重點人群是異地安置退休人員，請您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點?

人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫工作的穩妥起步。因此，《指導意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫直接結算的重點人群。

下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結經驗的基礎上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫保結算服務。

記者：請問跨省異地安置的退休人員在進行醫療保險費用直接結算時有什么特殊政策?

人社部：由于目前醫療保險信息系統還不完善、技術標準尚不統一，為了便于直接結算，《指導意見》對跨省異地安置退休人員規定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫生根據時慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執行參保地本地就醫的支付比例，不執行轉外就醫支付比例。三是經本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。