湖北省城鄉醫保整合方向已定，新農合劃歸人社部門管理，爭取明年統一城鄉醫保。

17日獲悉，湖北省關于整合城鄉基本醫療保險制度已有大致方案：將此前由衛生計生部門承擔的新農合管理職能與人社部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人社部門承擔;爭取明年起，執行全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

17日，湖北省整合城鄉基本醫療保險制度工作領導小組(以下簡稱“整合小組”)召開第一次會議，研究、討論并完善《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》(下簡稱《整合方案》)，并明確省政府各相關職能部門責任分工。

此前，按照國家要求，湖北省今年3月初召開了全面深化改革領導小組第九次會議，原則上通過湖北省《整合方案》，提出了“七統一”工作原則，即統一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理。

按計劃，今年上半年湖北省要完成機構整合，下半年開始實施城鄉居民醫保政策擬訂、醫保經辦服務設計、醫保信息系統開發對接和醫保基金審計、整改等工作，爭取明年開始執行。

會議要求，推進城鄉居民醫保制度整合要“蹄疾而步穩”。整合不是兩項制度的簡單疊加，而是有機融合，要在體制機制的創新、政策措施的銜接、經辦流程的再造和服務能力上有新的提升。要通過整合，建立更加公、更可持續的醫療保險制度和提升人民群眾獲得感。要實現1+1>2的改革效應。

拓展閱讀

城鄉醫保整合解好這些題

如何保障衛生服務公

防止農民逆向補貼城鎮居民。醫療保險是否導致逆向再分配，取決于醫療保險制度的具體設計，涉及籌資、負擔、服務可及性和服務利用率等多個方面。在廣東省某市和江蘇省某市這兩個政府給予醫療保險制度大量財政補貼的富裕城市，新農合和居民醫療保險制度整合沒有出現逆向再分配問題。而在重慶、成都等城鄉居民醫療保險統籌地區，衛生服務利用的不公性已經顯現出來。由于城鎮居民對醫療服務需求的數量和質量高于農村居民，合并二者容易出現農村居民補貼城鎮居民的現象。

城鄉差異導致公利用醫療服務難以實現。即使城鄉居民待遇完全一樣，也不意味著城鄉居民能夠公享有同質的醫療衛生服務，因為城鄉差異不會因為制度整合而一夜消失。城鄉差異表現為三個方面：第一，城鄉居民醫療需求差異。城鄉居民兩周患病率、兩周就診率、住院率等指標明顯不同，說明城鄉居民衛生服務需求有顯著差異。第二，城鄉居民收入差異。由于自付比例還比較高，城鎮居民收入較高，決定了城鎮居民將更多地使用醫保基金。誰的購買力更強，誰就能從制度中更多地受益。第三，城鄉醫療機構服務水差異。盡管城鄉居民醫保統一后，定點醫療機構是相同的，但由于地理條件和就醫慣等因素，城鄉居民選擇就診的醫療機構是不同的，即農村居民和城鎮居民享受的醫療質量是不同的，醫療費用也有較大差異。

統籌層次越高越好嗎

我國新農合以縣級統籌為主，城鎮醫保普遍達到市級統籌，6省(區、市)實現了省級統籌。但是不是統籌層次越高越好?日本有1.26億人口，卻有3500多個保險提供者，制度是“碎片化”的，而日本的醫療保險體系績效卻非常高，處于全球前列。統籌層次高并不代表保險制度的優越。在提高統籌層次的同時，要建立相應的風險調整機制(調劑金)以衡基金池之間的風險差異。如果沒有科學的風險調整機制，只是簡單統籌，基金會從貧困地區往富裕地區流動;對于每一個基金風險池，參保人群疾病風險是不一樣的，在籌資水相當的情況下，用同樣的考核指標去考核經辦機構，不是一個特別合理的機制。

在提高統籌層次過程中，還要防范不同層級醫保機構的道德風險，需要明確各層級機構的權責關系。假設簡單地把統籌層次從縣級提高到市級、省級，縣一級經辦機構可能就沒有特別強的動力去控制醫院費用了，這樣基金的風險就變大了。

“家庭聯保”是否有必要

城鄉居民醫保整合后，沒有解決的問題之一是家庭聯保。建有醫療保障制度的國家中，絕大多數以家庭為單位參保，同一家庭的成員享受同等(或略低)的保障水，只有少部分發展中國家為實現全民覆蓋才為非(正規)就業人員單獨建制。那么，為何絕大多數國家實行的是家庭聯保?

醫療風險的沖擊對象是家庭而非個人。醫療風險并非僅對個人產生沖擊，而是對患者整個家庭產生沖擊。只要家庭中有一個成員沒有醫療保險或者醫療保險保障水較低，整個家庭就難以應對醫療風險，從而抑制整個家庭的消費意愿。

家庭成員間的醫療待遇差距引發道德風險。家庭成員面臨同樣的醫療服務價格，如果家庭中不同成員的醫療保障水差距過大，會誘導低保障水的家庭成員假借高保障水的家庭成員之名享受高的醫療保障水，產生道德風險。在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。

醫療保險自愿參保的運行效率低于強制參保。由于收入不透明、非(正規)就業人員眾多以及管理能力不足等原因，中國、泰國和墨西哥均沒有選擇強制非(正規)就業人員參保，而是選擇了提高福利補貼、改善服務質量和加大宣傳，來鼓勵居民自愿參保。自愿參保必然產生逆向選擇。墨西哥即是如此，被撫養人口多的家庭投保比例更高，期有過醫療檢查、有較高自費支出的人更愿意參保，降低了制度的信任度和持續性。

誰來管如何管

此次《意見》沒有明確管理體制，不少人認為是“最大的遺憾”。筆者倒是以為，重大問題、復雜問題的決策還是審慎為佳，不宜冒進。

醫保管理體制爭論的核心在于醫保和醫療的管理是否統一。醫保應由一個部門統一管理，已是共識，焦點問題是由衛生計生部門還是人社部門來管理。之所以形成爭論，主要原因是醫療保險屬于醫藥衛生體系，又屬于社會保障體系，醫保是二者的交集，哪個部委管理都有道理。再者，國際上也沒有統一的管理模式，不同的管理模式各有利弊。選擇哪種模式，主要是由這個國家的社會經濟制度和傳統來決定，同時也與其經濟發展水、國家財政實力以及醫療保險機構的狀況有密切聯系。

那么，我們爭論的核心問題究竟是什么呢?形式上，是實現“大社保”或“大衛生”;而實質上，是政府對醫療保險和醫療服務的管理，是統一還是分離。因為無論誰來管理，醫療保險的管理都是相對獨立。在人社部門，除了就業人群在籌資上的關聯，醫療保險的管理和養老、失業保險并無任何交集。司局設置也是決然分開，并非所謂“統一了管理體制，節省了管理資源”。在衛生計生部門，新農合的管理也是完全獨立，亦非“醫療和醫保混為一談”。其實，由人社部門或是衛生計生部門管理，不同的是在于更加側重醫療保險的“保險屬性”，還是“健康屬性”。無論何種設置，我們的醫保管理和經辦主體都是屬于政府機構，而國外社會醫保體制國家的經辦機構由傳統疾病基金、非營利性或營利性保險公司多種形式組成，難有可比性。從這個意義上講，國際經驗對我國的借鑒作用極其有限。

醫療保險的管理不只是基金的管理，還包括對醫療服務的管理，且重點是對醫療服務的管理。與其他保險市場不同，在醫療保險市場中，保險公司除了保證在風險損失發生后根據合同向被保險人提供賠償以外，還直接提供醫療衛生服務。由于醫療服務具有不確定性，醫生和患者之間信息嚴重不對稱，醫生可以誘導需求，所以必須加強對醫療費用和質量的管理，方能實現基金的合理使用。隨著醫療保險制度的不斷發展，保險和醫療服務的提供出現整合趨勢。如最有代表性的“健康維持組織”，就既是一個保險公司，又是一個提供醫療衛生服務的組織(常常是醫院和醫生構成的網絡)。在這一形式下，醫生有雙重的“忠誠性”：對保險公司和對患者都是忠誠的代理人，因為這樣最符合醫生自身的利益。

在基本醫療保險已經基本實現全民覆蓋的情況下，醫保的目標已經不再局限于為部分人群提供疾病的經濟風險保護，而是讓全體國民在制度覆蓋下公地享有基本醫療服務。國際上實行全民醫保體制的國家，DRGs(按疾病診斷相關組分類付費)等支付方式不僅成為醫療費用控制和質量控制的手段，更是成為醫療機構預算管理的重要工具。醫療保險對定點醫療機構醫療服務數量、質量、費用的均衡調控，對全社會醫療資源的配置將起到決定性的作用。也就是說，醫療保險的激勵機制會直接影響醫療衛生事業的發展，醫療保險逐漸成為醫療行業管理的重要手段。而反過來醫療的發展也會影響醫保基金的效率，倘若醫療服務的供給能力滯后于醫保的發展，則醫療保險基金的投入事實上會形成類似通脹的結果??社會付了更多的費用卻不能購買到與其對應品質的服務。因此，只有醫保和醫療協調發展，公眾才能真正享受到改革帶來的實惠。

經辦機構的選擇可以更加開放。醫保管理問題有宏觀、微觀兩個層面：宏觀的問題是誰來主管，微觀的問題是誰來經辦。微觀層面，經辦機構的模式選擇是核心。從委托代理關系來看，無論哪個部門的經辦機構，實質上都是政府部門的派出機構，醫療保險經辦機構受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈。在供方、需方、保險機構和政府“三方四角”關系中，盡管保險機構處于主導地位，但供方則處于絕對優勢地位。政府和醫療保險經辦機構的目的都是為了減少信息不對稱，矯正市場失靈。經辦機構的執行能力，決定了醫保制度的效率。事實上，當前醫保經辦機構的管理水和能力都亟待提高，以適應醫保制度的不斷“升級”。

面臨單一保險人還是多元保險人體制的選擇。二者的區別在于，最終的保險體系是由一個統一的保險制度來統籌所有的參保人基金，還是由多個保險人來相互競爭。兩種制度各有利弊，單一保險人的優點是待遇和服務標準化，能夠實現人人公享有待遇;具備市場優勢，和醫療機構談判購買能力更強;一般來說管理成本更低。但單一保險人模式的缺點也很明顯，比如效率低下，服務質量不足等。多元保險人的優點是公民有更多的選擇權，保險人之間存在競爭，服務質量高;缺點是購買談判能力較弱，需要引入風險調整機制。

而我國目前的保險經辦主體處于一個多元化、但是非競爭的狀態。城鄉居民大病保險制度推出，以及《意見》中提出“以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務”，預示著我們會走向多元競爭性的體制嗎?此問題值得探討。