同學：
本學期你擔任學校 年級 班安全員，在認真學習的同時，你還需承擔以下安全責任：
一、協助班主任做好安全工作，督促本班學生嚴格遵守學校安全常規要求，明確安全責任。
二、協助班主任老師搞好安全檢查，發現問題及時上報。成立幫學對子，及時調解學生之間的一般矛盾或糾紛，情況嚴重者要及時向老師報告，避免群斗群毆。
三、調動本班學生做好安全保衛工作的積極性，充分發揮少先隊的整體作用，配合學校做好本班的安全防范工作。重點督促做好“五防”(防火、防班級傷害事故、防打架斗毆、防課間做一些危險動作、防季節性流行病與傳染病)、 “三關”(關門、關窗、關燈)工作。
四、督促做好季節性流感等其它疾病的預防工作并及時上報。
五、經常進行安全巡查、登記、消除安全隱患、收集有關資料，及時反映情況。
六、集體活動時，協助本班教師維護好秩序，防止發生意外事故。
七、本班安全員實行課間安全檢查制度，安全員要特別注意本班安全盲區的情況，(如：廁所、樓梯下面及后院活動場地)原則上是本班衛生區劃分的場地，但在其它地方若發現有學生違紀情況也要及時向老師報告。
八、認真完成學校交辦的其他安全事宜。
本責任書一式兩份，學校與班級安全管理員各執一份。
班主任簽字： 安全員簽字：
××中心校
××××年××月××日
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