淮南最新醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少，淮南醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷，需要哪些材料等問題一直受到大家關(guān)注，本文大風(fēng)車小編為大家整理了一些關(guān)于淮南醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到70%到80%，門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性病（特殊疾�。┍Ｕ�，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費(fèi)用統(tǒng)籌。一起來看看淮南醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。

1、2020年淮南最新醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例多少錢

各縣、區(qū)醫(yī)保局、局直屬單位、全市各二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案（試行）》，結(jié)合我市已執(zhí)行的按病種收費(fèi)實(shí)際，經(jīng)研究，現(xiàn)將第一批基本醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)印發(fā)給你們，并提出以下要求，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。

一、全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群眾在全市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，統(tǒng)一按照本次公布的216個(gè)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中42個(gè)病種在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中實(shí)行按病種分組付費(fèi)管理（詳見《淮南市醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)淮南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案（試行）的通知》）。

二、市醫(yī)保局負(fù)責(zé)市轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)管理工作、兩縣兩區(qū)（壽縣、鳳臺(tái)、潘集、毛集）負(fù)責(zé)各自轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)管理工作，按照門診和住院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行分類管理。其中壽縣按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與支付比例由壽縣醫(yī)保局單獨(dú)制定。

三、除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）、長期異地居住，未按參保地規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，按病種分組付費(fèi)醫(yī)保支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。所有市級(jí)按病種分組付費(fèi)沒有年度結(jié)算次數(shù)限制（有特殊規(guī)定者除外）。按病種分組付費(fèi)納入年度封頂線計(jì)算范圍。

四、我市按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與支付比例實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整原則。

五、開展按病種分組付費(fèi)工作考核管理。對(duì)于應(yīng)按但未按病種分組付費(fèi)結(jié)算的，對(duì)有串換診斷、分解費(fèi)用、明顯違反診療規(guī)范、故意延長ICU病房住院時(shí)間而規(guī)避按病種分組付費(fèi)等違規(guī)行為的，以及無故不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，扣除所涉及病例當(dāng)次醫(yī)�；�金實(shí)際支付費(fèi)用。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民按病種分組付費(fèi)結(jié)算率（按病種分組付費(fèi)結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%的政策規(guī)定，對(duì)年底內(nèi)未完成40%比例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將按年度內(nèi)按病種付費(fèi)總醫(yī)保支付金額X差額比例予以扣除。

六、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在本院顯著位置將本次執(zhí)行的文號(hào)、病種編碼、病種標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行明碼標(biāo)價(jià)，同時(shí)公布市醫(yī)保局監(jiān)督號(hào)碼（6670010），以利社會(huì)監(jiān)督。

七、本通知自2020年1月1日起執(zhí)行。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行過程中，遇有重大問題應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)告。執(zhí)行時(shí)間以患者入院時(shí)間為準(zhǔn)，在正式執(zhí)行前仍執(zhí)行現(xiàn)行按病種分組收費(fèi)政策。

八、原《關(guān)于淮南市推進(jìn)按病種收費(fèi)意見的通知》（淮價(jià)醫(yī)〔2017〕5號(hào)）《關(guān)于淮南市調(diào)整部分按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（淮價(jià)醫(yī)〔2018〕7號(hào)）自執(zhí)行之日起廢止。

附件：1.淮南市醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)淮南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案（試行）的通知

2.淮南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) （第一批）

3.淮南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) （第一批）

2019年12月16日

淮南市醫(yī)療保障局辦公室 2019年12月17日印發(fā)

附件1：

淮南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)

指導(dǎo)方案（試行）

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕37號(hào))文件精神，結(jié)合我市基本醫(yī)保按病種分組付費(fèi)工作實(shí)際，制定本方案。

一、基本原則

（一）統(tǒng)一病組編碼。根據(jù)《安徽省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知》，建立健全全省統(tǒng)一的病種分組名稱和代碼庫。

（二）分級(jí)分類管理。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)市轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上點(diǎn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)管理工作、兩縣兩區(qū)（壽縣、鳳臺(tái)、潘集、毛集）負(fù)責(zé)各自轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)管理工作，按照門診和住院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行分類管理。

（三）激勵(lì)約束兼顧。建立并不斷完善按病種分組付費(fèi)運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“要我控費(fèi)”向“我要控費(fèi)”轉(zhuǎn)變，激勵(lì)規(guī)范診療、節(jié)約成本，約束過度醫(yī)療、過度需求。

（四）鼓勵(lì)探索創(chuàng)新。在病種分組基本全覆蓋基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)開展總額預(yù)算管理與按病種分值付費(fèi)相結(jié)合、同病同保障、浮動(dòng)支付標(biāo)準(zhǔn)等創(chuàng)新做法，不斷完善具有我市的按病種分組付費(fèi)管理機(jī)制。

二、主要目標(biāo)

（一）總目標(biāo)

全面推行基本醫(yī)保以按病種分組付費(fèi)為主的支付方式，探索建立總額控制下按病種分值付費(fèi)管理模式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的激勵(lì)和約束機(jī)制，確保醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)�；�金使用效率，增加參保群眾的獲得感，促進(jìn)我市基本醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。

（二）具體目標(biāo)

2020年，全市選擇216個(gè)病種組在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。全市城鄉(xiāng)居民住院按病種分組付費(fèi)結(jié)算率（按病種分組付費(fèi)結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%。

在全省統(tǒng)一病種組中選擇42組，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中實(shí)行按病種分組付費(fèi)管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保病種組的定額標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持一致，但醫(yī)�；�金和個(gè)人自付比例依據(jù)我市基金收支情況、待遇保障水等自行確定。

2020年起，逐步增加病種組，并通過1-3年努力，力爭城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院按病種分組付費(fèi)覆蓋90%左右的病種，住院按病種分組付費(fèi)結(jié)算率達(dá)到80%左右。逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病組數(shù)，提高按病種分組付費(fèi)結(jié)算率。

三、具體措施

（一）分級(jí)開展病種組支付標(biāo)準(zhǔn)談判和動(dòng)態(tài)調(diào)整

按照分級(jí)管理的原則，市醫(yī)保局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的設(shè)定。病種組及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年病種均次均費(fèi)用和臨床路徑等因素，征求相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見后，經(jīng)專家論證后公布。同一病種組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)上漲、新技術(shù)應(yīng)用、基金承受能力等因素，對(duì)病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)施行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）實(shí)行以“單定額”為主的按病種分組付費(fèi)算法

從適度保障、引導(dǎo)分級(jí)診療等方面綜合考慮，結(jié)合按項(xiàng)目付費(fèi)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)確定醫(yī)�；�金與患者支付比例。在病種組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)�；�金和患者支付比例確定后，原則上醫(yī)�；�金按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)�；�金支付比例來確定醫(yī)保基金支付定額；患者按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與患者個(gè)人自付比例來確定個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；醫(yī)保基金支付定額與個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用之和與當(dāng)次實(shí)際費(fèi)用間差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。為引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，適時(shí)將起付標(biāo)準(zhǔn)納入計(jì)算范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，由個(gè)人自付。

納入按病種分組付費(fèi)結(jié)算的病種組不實(shí)行保底報(bào)銷。對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用比較穩(wěn)定的個(gè)別病種組可以實(shí)行醫(yī)�；�金和患者“雙定額”的付費(fèi)算法。對(duì)于未實(shí)行分級(jí)轉(zhuǎn)診備案的，按照各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保待遇方案調(diào)整醫(yī)�；�金和個(gè)人自付比例。

（三）規(guī)范按病種分組付費(fèi)進(jìn)入與退出管理

凡是符合按病種分組付費(fèi)結(jié)算的，必須執(zhí)行按病種分組結(jié)算。但因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的；轉(zhuǎn)入ICU病房治療且ICU病房住院日≥5日的重癥患者的，退出按病種分組付費(fèi)管理，執(zhí)行患者參保地按項(xiàng)目付費(fèi)等既定待遇方案。退出病例數(shù)嚴(yán)格控制在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)病例總數(shù)1%以內(nèi)。對(duì)于當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的部分，醫(yī)保基金按照該病種組基金支付比例分擔(dān)。

（四）遵循疾病治療臨床路徑管理

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照各病種組的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，規(guī)范診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；對(duì)接診患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得因病種標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥等原因推諉拒收危重患者、年老患者；不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，故意縮短住院時(shí)間；不得分解住院；不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；不得將入院后的檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)或讓患者外購藥品等變相增加患者費(fèi)用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將按病種分組付費(fèi)執(zhí)行情況與其醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效獎(jiǎng)懲掛鉤。

（五）明確異地就醫(yī)按病種結(jié)算政策

省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)原則上執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但支付比例由各參保地確定。參�；颊咴诋惖刂委煱床》N分組付費(fèi)范圍內(nèi)的疾病時(shí)，因系統(tǒng)等原因?qū)е挛赐ㄟ^臺(tái)直接結(jié)算回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷的，患者按該病種個(gè)人自付比例支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)�；�金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用先由醫(yī)�；�金承擔(dān)，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用�？缡‘惖鼐歪t(yī)的，按國家相關(guān)政策執(zhí)行。

（六）開展按病種分組付費(fèi)工作考核管理

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別針對(duì)管理層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行按病種分組付費(fèi)的考核管理，將政策范圍內(nèi)費(fèi)用占比、實(shí)際報(bào)銷比、按病種分組付費(fèi)結(jié)算率、違反診療規(guī)范來規(guī)避按病種分組付費(fèi)管理的發(fā)生率等指標(biāo)納入考核范圍。考核結(jié)果與緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的結(jié)余資金考核或合理超支分擔(dān)機(jī)制、動(dòng)態(tài)調(diào)整按病種分組付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)等掛鉤。

對(duì)于應(yīng)按但未按病種分組付費(fèi)結(jié)算的，對(duì)有串換診斷、分解費(fèi)用、明顯違反診療規(guī)范、故意延長ICU病房住院時(shí)間而規(guī)避按病種分組付費(fèi)等違規(guī)行為的，以及無故不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，扣除所涉及病例當(dāng)次醫(yī)�；�金實(shí)際支付費(fèi)用。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民按病種分組付費(fèi)結(jié)算率（按病種分組付費(fèi)結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%的政策規(guī)定，對(duì)年底內(nèi)未完成40%比例的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將按年度內(nèi)按病種付費(fèi)總醫(yī)保支付金額X差額比例予以扣除。

（七）鼓勵(lì)探索按病種分組付費(fèi)創(chuàng)新做法

根據(jù)我市實(shí)際情況，探索建立符合本地區(qū)需要，滿足本地區(qū)人民健康需求的醫(yī)保支付體系。一是探索總額預(yù)算下按病種分組付費(fèi)相結(jié)合機(jī)制；二是探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種分組付費(fèi)做法；三是探索同病同保障按病種分組付費(fèi)做法；四是探索按病種分組付費(fèi)浮動(dòng)支付標(biāo)準(zhǔn)做法；五是結(jié)合精神類等長期慢性病特點(diǎn)開展按床日付費(fèi)做法等。

（八）穩(wěn)妥向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保推進(jìn)

在總結(jié)城鄉(xiāng)居民按病種分組付費(fèi)方式改革的基礎(chǔ)上，充分考慮兩項(xiàng)保障制度差異，按照確保參保群眾待遇不降低的原則，認(rèn)真測(cè)算既往年度的職工醫(yī)保相應(yīng)按病種分組付費(fèi)病種組的實(shí)際待遇水，合理確定我市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病種組、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。不斷擴(kuò)大職工醫(yī)保按病種分組付費(fèi)病種組覆蓋范圍，逐步實(shí)現(xiàn)按病種分組付費(fèi)病種組在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中全覆蓋。

（九）開展總額控制下的按病種分值付費(fèi)

隨著按病種分組付費(fèi)病種分組覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，結(jié)合我市實(shí)際，按照統(tǒng)一、規(guī)范、可比較的原則，開展基于傳統(tǒng)按病種分組付費(fèi)向總額控制下的按病種分值付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變。

四、組織實(shí)施

（一）高度重視，充分認(rèn)識(shí)。按病種分組付費(fèi)是醫(yī)保制度中一項(xiàng)重要的醫(yī)保支付方式，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的有效形式，是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金激勵(lì)約束機(jī)制的有效方法，是推進(jìn)醫(yī)�？刭M(fèi)和保障患者利益的有效做法。各地各單位要高度重視，精心組織，確保按病種分組付費(fèi)工作穩(wěn)步推進(jìn)，確保年度目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。

（二）分工負(fù)責(zé)，精心組織。市級(jí)成立專家小組，主要參與市級(jí)病種組的定額談判和分析研究等工作。

（三）完善系統(tǒng)，廣泛宣傳。市醫(yī)保部門要完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，維護(hù)結(jié)算規(guī)則，確保按病種分組付費(fèi)本地和異地即時(shí)結(jié)算。各聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要同步完善信息系統(tǒng)，適應(yīng)按病種分組付費(fèi)結(jié)算規(guī)則。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋按病種分組付費(fèi)政策，提高按病種分組付費(fèi)知曉率。

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