各市州人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育委員會：

為進一步落實特殊藥品納入大病保險支付，省人力資源和社會保障廳、省衛生和計劃生育委員會制定了《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法(試行)》，現印發你們，請結合實際貫徹執行。

湖南省人力資源社會保障廳湖南省衛生計劃生育委員會

2017年5月3日

(此件主動公開)

湖南省人力資源和社會保障廳辦公室2017年5月10日印發

湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法

(試行)

為進一步落實特殊藥品納入大病保險支付，加強和規范特殊藥品使用管理，保障重特大疾病患者特殊用藥待遇，特制定本辦法。

一、特殊藥品范圍

大病保險特殊藥品(以下簡稱“特藥”)特指不在現行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》之內，但對治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴，且已通過談判機制納入湖南省大病保險支付范圍的藥品。首批特藥生產廠家、品種、規格及限定支付范圍等詳見附件1。

二、保障對象

特藥的保障對象為參加我省城鎮職工基本醫療保險且參加城鎮職工大病醫療互助，或參加城鄉居民醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療)，正常享受醫保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(以下簡稱“參保患者”)。

三、待遇標準

特藥的大病保險待遇(以下簡稱“特藥待遇”)，包括大病保險支付待遇和按規定獲得的無償供藥待遇。

(一)大病保險支付待遇：特藥費用支付不另行設立起付線，一個醫保結算年度內，參保患者發生符合規定的特藥費用，城鎮職工按照特藥的醫保結算價納入大病醫療互助費支付，城鄉居民納入大病保險基金支付，6萬元以內(含6萬元)城鎮職工按70%、城鄉居民按60%支付，6萬元以上12萬元以內(含12萬元)城鎮職工按60%、城鄉居民按50%支付，超過12萬元的特藥費用，不納入支付范圍;特藥實際報銷金額計入年度職工大病醫療互助最高支付限額或城鄉居民大病保險最高支付限額。特藥大病保險待遇標準將根據國家相關政策、基金運行情況、籌資水等因素適時調整。

(二)無償供藥待遇：按照與特藥生產廠家的談判約定，參保患者因治療所需按規定申請獲得藥品生產企業或慈善合作機構無償提供的特藥，大病保險不再支付特藥費用。

四、服務管理

(一)實行特藥待遇資格備案制。參保患者經診斷需使用特藥治療，須持特藥責任醫師(后續評估和處方開具須為同一責任醫師)簽名確認和就診醫院相關部門意見的《湖南省大病保險特藥使用申請表》(以下簡稱“《申請表》”，見附件2)及有關材料向統籌地區城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險經辦機構(以下簡稱“醫保經辦機構”)或大病保險承辦機構提出申請，經資格審核通過后，可享受一個年度(或慈善贈藥周期)的大病保險特藥待遇。申請特藥待遇需提供的材料：身份證(社會保障卡)復印件、相關醫療文書(基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結)等。

(二)實行特藥責任醫師負責制。特藥責任醫師由藥品生產企業和醫療機構協商報統籌地區醫保經辦機構或大病保險承辦機構備案，一般應由相關專業具有高級職稱的醫師擔任。特藥責任醫師負責對參保患者治療各階段的醫療服務，包括診斷、開具處方、簽署轉診意見和隨診跟蹤;負責為參保患者病情發展后續用藥評估確認;負責對參保患者特藥治療流程的宣教、咨詢，同時協助參保患者向藥品企業或慈善機構申請無償供藥手續。

特藥責任醫師在接診過程中應認真核對參保患者身份，做到人、證、卡相符，真實記錄病情、開藥時間和劑量等。

(三)實行特藥集中供應。特藥協議供應藥店(以下簡稱“協議藥店”)由特藥生產企業在基本醫療保險門診特殊病種協議藥店或已參與特藥銷售的零售藥店中，按照信譽良好、管理規范、基礎設施完備(如冷鏈產品應具有相應配送服務能力)的要求推薦，由統籌地區醫保經辦機構按照“相對集中，便于管理”原則確定，負責特藥供應。

特藥協議藥店根據特藥的給藥途徑及需求，將特藥配送至參保患者就診醫院或發放給參保患者。特藥的注射制劑應由特藥協議藥店于參保患者注射前安全配送至就診醫院，藥品生產企業協助協議藥店與就診醫院做好特藥配送及在醫院注射等診治工作。

五、結算方式

特藥結算參照門診特殊病種管理模式。各統籌地區按省廳談判確定的特藥醫保結算價格進行結算，超出醫保結算價的特藥費用大病保險不予支付。

(一)參保患者使用特藥，原則上限在統籌區特藥協議藥店購藥方可納入大病保險支付范圍。各級醫保經辦機構或大病保險承辦機構應積極實現與特藥協議藥店聯網結算，參保患者在特藥協議藥店取藥，只需支付應由個人負擔的費用，應由大病保險支付的費用由參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構與特藥定點機構定期結算;在暫未實現聯網結算的協議藥店發生的特藥費用，參保患者先行墊付費用，再憑身份證(社會保障卡)、發票及相關材料至參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構按規定核報;經統籌地區醫保經辦機構備案同意后，在醫療機構發生的合規特藥費用，可按特藥醫保結算價格及相關規定享受特藥待遇，超過特藥醫保結算價格部分由參保患者自負。

(二)參保患者異地購藥，經統籌地區醫保經辦機構或大病保險承辦機構備案同意后，在就醫地發生的合規特藥費用，可按參保地特藥醫保結算價及相關規定享受特藥待遇。參保患者可持身份證(社會保障卡)、發票及相關材料至參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構按規定核報。

六、監督管理

(一)省人力資源社會保障廳會同省衛生計生委適時開展特藥談判，公布納入大病保險支付的特藥品種。各地人力資源社會保障、衛生計生部門要加強特藥使用情況監測，定期評估并及時上報。

(二)省級醫保經辦機構及時與藥品生產企業就藥品醫保結算價格、援助項目、特藥醫生培訓、供應管理等事項簽訂協議，并將協議內容通報全省各級醫保經辦機構和城鄉居民大病保險承辦機構。各地經辦機構或大病保險承辦機構要嚴格待遇準入退出機制，落實特藥責任醫師負責制，進一步完善管理服務措施;根據本地實際，與符合相關資質的醫藥機構簽訂服務協議，規范特藥供應管理。各地經辦機構應將責任醫師服務納入協議醫療機構服務管理范圍。

(三)特藥生產企業應協助醫療機構加強對特藥責任醫師的管理、培訓，特藥責任醫師開具特藥處方后，對需注射使用的特藥，就診醫院應提供相應的醫療技術服務;做好參保患者申請特藥援助項目的服務、管理、解釋工作;協助做好參保患者省外購藥服務管理工作。

(四)特藥協議藥店應認真執行特藥有關管理規定和要求，加強安全管理，做好特藥配售的審核、登記用藥信息、配藥等相關服務工作，一次調配劑量應控制在30日用量內。未按規定和要求操作，造成大病保險基金損失的，由特藥協議藥店負責賠付。具備條件的特藥協議藥店應積極做好異地就醫患者特藥供應配送工作。

(五)任何單位或個人采用欺詐、欺騙或其它手段騙取特藥待遇的，按《中華人民共和國社會保險法》及醫療保險政策規定處理;情節嚴重、構成犯罪的，將依法追究刑事責任。

七、其他事項

(一)本辦法自公布之日起施行。2017年1月1日至本辦法公布之日，參保患者在醫療機構或藥店發生的合規特藥費用，大病保險按照本辦法規定的特藥待遇標準和醫保結算價格進行補償追補。參保患者憑購藥發票(附清單)、病歷復印件、診斷證明、相關證明等材料等到參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構按規定報銷。

(二)各地應依據臨床診療規范，嚴格按照本省規定的特藥大病保險限定支付范圍支付特藥費用，不得任意擴大或調整。

(三)參保患者一個醫保結算年度(或慈善贈藥周期)內因治療必需更換特藥(包括同一通用名藥品更換生產廠家)，應憑相關醫療文書(基因檢測、病理診斷、影像報告、不良反應報告等)、責任醫師診療意見及情況說明，重新向統籌地區醫保經辦機構或大病保險承辦機構進行待遇資格備案，經同意后特藥費用方可納入大病保險支付。

(四)原有文件與本辦法不一致的，按本辦法相關規定執行。實施期間，若國家相關政策調整，按國家有關規定執行。

附件：1、湖南省大病保險特藥品種及限定支付范圍

2、湖南省城鎮大病保險特藥使用申請表