1.上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍

2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇主要是按照國家要求適當(dāng)調(diào)整了住院報銷辦法，具體為：參保居民每次住院增設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))50元，二級醫(yī)療機構(gòu)100元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付比例作如下調(diào)整，其余醫(yī)療費用由參保人員個人自負(fù)：

1、70周歲以上人員，基金支付比例從70%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)的，支付85%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付75%;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付65%。

2、60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從60%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)的，支付85%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付75%;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付65%。

3、超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)的，支付75%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付65%;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付55%。

通過上述調(diào)整，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療費總體報銷比例從原來的61%左右提高到70%左右。2012年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門急診支付政策維持2011年標(biāo)準(zhǔn)不變。

2.職工醫(yī)療保險報銷范圍

一.在職職工

職工門急診醫(yī)療費

1、2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個人醫(yī)療帳戶資金中支付，帳戶資金用完后，由個人現(xiàn)金支付，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，個人自負(fù)到上一年度本市職工年均工資的10%后，超過部分由個人和附加基金按一定比例分擔(dān)。附加基金的支付比例根據(jù)職工年齡不同，有所區(qū)別：

(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負(fù)。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負(fù)。

(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負(fù)。

(四)2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負(fù)。

職工門診大病費用

職工在門診大病醫(yī)療時所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，職工自負(fù)20%。

二.退休人員

退休人員門診急診醫(yī)療費用

退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：

出生年月：

(一)2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為300元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負(fù)。

(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負(fù)。

(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負(fù)。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負(fù)。

(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負(fù)。

退休人員門診大病費用

退休人員門診大病費用由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。