委托人(企業(yè)名稱)：_________________
地址：_________________ ，電話：_________________
法定代表人：_________________
受托人一：_________________ ，身份證號(hào)碼：_________________
工作單位：_________________ 職務(wù)：_________________ ，電話：_________________
受托人二：_________________ ，身份證號(hào)碼：_________________
工作單位：_________________ 職務(wù)：_________________ ，電話：_________________
委托人因需到_________________局辦理 業(yè)務(wù)，特委托上述受托人代為辦理。
受托人一的權(quán)限為：代為提交相關(guān)文件、材料，代為簽收相關(guān)法律文書(shū)，和_________________ 。
受托人二的權(quán)限為：同上，或_________________ 。
委托期限：自____年____月____日至____年____月____日。
委托人聲明：受托人在前述權(quán)限內(nèi)所從事的有關(guān)行為均視為委托人自己的行為，由此產(chǎn)生的法律后果由委托人承擔(dān)。
委托人簽名及蓋章： 受托人身份證復(fù)印件粘貼處
(負(fù)責(zé)人簽名、企業(yè)公章)
____年____月____日
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