XX交通警察大隊車輛管理所：
茲委托XXX作為委托人的全權代理人，代理委托人辦理委托人擁有的機動車 ： 審車年檢事宜，代理人在辦理上述事項內所提供的有關資料和填寫的表格，委托人均予以承認。
代理人對本委托書的真實性和有效性負責，并已核實委托人的有關情況。
本委托書的有效期為：
2月20日至 2017年2月25日止。
本委托書不得轉委托。
委托人(簽字或蓋章)： 身份證號碼或組織機構代碼證編號：
代理人(簽字)： 身份證號碼：(代理人為單位的，由經辦人簽字，填寫經辦人身份證號碼。)
簽署日期：年 月日
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