西寧市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施政策問答

一、合并實施后，如何參保？

用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險。

二、合并實施后的繳費(fèi)費(fèi)率是多少？

階段性降費(fèi)期間，企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為本單位上年度職工工資總額的6.5%。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財政支持的事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為本單位上年度職工工資總額的6.45%。單位職工個人不繳納生育保險費(fèi)，仍按2%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。

自2020年10月1日起，企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為本單位上年度職工工資總額的6.9%。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財政支持的事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為本單位上年度職工工資總額的6.5%。

職工退休時，未達(dá)到基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費(fèi)年限進(jìn)行一次性補(bǔ)繳的，不繳納生育保險費(fèi)。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，按職工醫(yī)療保險規(guī)定的繳費(fèi)比例繳納，不繳納生育保險費(fèi)。

三、合并實施后的生育保險待遇有哪些？

合并實施后的生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用和計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。享受生育津貼的產(chǎn)假包括女職工生育享受產(chǎn)假和享受計劃生育休假。

四、合并實施后哪些費(fèi)用不屬于報銷范圍？　

1.未按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)的；

2.違反計劃生育政策規(guī)定的；

3.不屬于青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的；

4.生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

5.胚胎移植、人工助孕及所造成各類疾病的相關(guān)費(fèi)用；

6.非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診、急救除外）；

7.按照國家和青海省有關(guān)規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

五、合并實施后，生育醫(yī)療費(fèi)用如何支付？

生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實行住院分娩、產(chǎn)前檢查等醫(yī)療費(fèi)用按病種、按定額等方式支付。支付標(biāo)準(zhǔn)包括參保人員住院期間發(fā)生的檢查費(fèi)、檢驗費(fèi)、治療費(fèi)、接生費(fèi)、藥品費(fèi)及計劃生育手術(shù)費(fèi)等所有醫(yī)療費(fèi)用。生育醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行青海省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)醫(yī)療保險政策規(guī)定。

參保職工在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，年度清算。

非急診、搶救的生育醫(yī)療費(fèi)用，未直接結(jié)算的不予報銷，正常申報生育津貼。發(fā)生的急診、搶救生育醫(yī)療費(fèi)用，需另提供急診單等方可報銷。

異地生育的生育醫(yī)療費(fèi)用，未實現(xiàn)直接結(jié)算的，以零星報付的方式支付。

靈活就業(yè)人員參加了職工基本醫(yī)療保險的，并符合計劃生育政策規(guī)定生育及實施計劃生育手術(shù)的，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。

參加職工基本醫(yī)療保險并辦理了退休手續(xù)的人員，并符合計劃生育政策規(guī)定生育及實施計劃生育手術(shù)的，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。

六、合并實施后，生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)如何？

（一）產(chǎn)前檢查、門診發(fā)生的計劃生育手術(shù)的支付限額為：

1、產(chǎn)前檢查補(bǔ)助：懷孕7個月以下的產(chǎn)前檢查補(bǔ)助 500元；懷孕超過7個月的產(chǎn)前檢查補(bǔ)助增加300元。

2、門診人工流產(chǎn)術(shù)補(bǔ)助300元，門診藥物流產(chǎn)術(shù)補(bǔ)助400元。

3、門診宮內(nèi)放置（取出）節(jié)育器補(bǔ)助200元。

4、絕育術(shù)補(bǔ)助女職工1000元，男職工600元。

5、絕育術(shù)后行復(fù)通術(shù)補(bǔ)助3000元。

6、參保職工在門診進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的同時放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的補(bǔ)助360元。

（二）住院分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)的支付限額為：

1、自然臨產(chǎn)陰道分娩（單胎順產(chǎn)接生）：三級、二級、一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為4000元、2800元、1200元。

2、剖宮產(chǎn)（子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)）：三級、二級、一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為7300元、6200元、3900元。

3、胎膜早破（足月）經(jīng)陰道分娩（單胎順產(chǎn)接生）：三級、二級、一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為4300元、2800元、1500元。

4、人工干預(yù)分娩：三級、二級、一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為4500元、3600元、2700元。

人工干預(yù)分娩包括：產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)、宮頸裂傷、會陰Ⅲ度及復(fù)雜裂傷縫合術(shù)、單胎臀圍牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)與外倒轉(zhuǎn)術(shù)、宮頸封閉、陰道壁血腫切開術(shù)。

5、住院流產(chǎn)：三級、二級、一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為1100元、1000元、900元。

6、住院引產(chǎn)：不分醫(yī)院等級均為1500元。

7、生育多胞胎的，每增加一胎在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加600元。

住院支付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)，個人自付比例為15%。個人自付部分的生育醫(yī)療費(fèi)用，可從女職工醫(yī)保個人賬戶基金中支付。

七、合并實施后，生育并發(fā)疾病的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？

生育并發(fā)疾病、生育或計劃生育同時伴有其他疾病的：按職工基本醫(yī)療保險有關(guān)報銷政策執(zhí)行。

八、合并實施后，保胎發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？

參保職工符合住院指征保胎的醫(yī)療費(fèi)用：按職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。

九、合并實施后，男職工如何享受待遇？

參保男職工，其未就業(yè)配偶參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或以自由職業(yè)者身份參加了職工基本醫(yī)療保險的，生育醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)的醫(yī)療保險政策予以報付；未參加基本醫(yī)療保險的，按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及分娩方式支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予一次性補(bǔ)助。配偶生育后，由單位經(jīng)辦人攜帶零星報銷的相關(guān)資料到單位參保下登記的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)。配偶在本地生無需備案，到異地生需做異地生育申請。

十、什么是生育津貼？合并實施后女職工生育津貼如何計算？

生育津貼是參保女職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。靈活就業(yè)人員和退休人員不享受生育津貼。

女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，按照生育職工生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，以每月30天計算，按日計發(fā)（即生育津貼=生育職工生育當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)÷30天×產(chǎn)（休）假天數(shù)）。

十一、女職工享受生育津貼的產(chǎn)（休）假有哪些？

女職工在下列產(chǎn)（休）假期間可以享受生育津貼：

(一)女職工正常生育的，產(chǎn)假為158天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天;多胞胎生育的，每多生育一胎，增加產(chǎn)假15天。　　

(二)懷孕4個月以內(nèi)流產(chǎn)的，產(chǎn)假15至30天，其中：3個月以下（12周及以下）的產(chǎn)假15天，3至4個月（12周以上至16周及以下）的產(chǎn)假30天;懷孕4個月以上7個月以下（16周以上至28周及以下）流產(chǎn)的，產(chǎn)假42天;懷孕7個月以上的（28周以上），產(chǎn)假90天（2019年3月21日起執(zhí)行）；流產(chǎn)同時實施節(jié)育手術(shù)的，在已規(guī)定產(chǎn)假基礎(chǔ)上增加15天。

（三）產(chǎn)后同時放置宮內(nèi)節(jié)育器，產(chǎn)假另加2天；產(chǎn)后同時結(jié)扎輸卵管，產(chǎn)假另加14天。

十二、女職工懷孕后發(fā)生自然流產(chǎn)或生育，能享受生育津貼嗎？

合并實施后，女職工懷孕自然流產(chǎn)或生育未發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用的，出具定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診斷證明，可按規(guī)定享受生育津貼。

十三、生育保險待遇如何申領(lǐng)？

生育保險待遇按以下步驟申領(lǐng)：

（一）備案:在職參保女職工妊娠后，符合生育政策的，在懷孕三個月后由單位經(jīng)辦人攜帶其政策內(nèi)生育登記資料原件、備案表（一式三份），報參保登記的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案登記；實施計劃生育手術(shù)的，在手術(shù)前由單位經(jīng)辦人攜帶備案表，報參保登記的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案登記；男職工未就業(yè)配偶享受一次性補(bǔ)助金的，在異地生育需做備案登記。備案后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時持職工本人社會保障卡即時結(jié)算，異地發(fā)生的尚未實現(xiàn)異地結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，在女職工生育后由參保單位經(jīng)辦人攜帶相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷。

（二）申領(lǐng)生育津貼或生育醫(yī)療費(fèi)用零星報銷：

女職工生育后提供以下資料由參保單位申請生育津貼或零星報銷生育醫(yī)療費(fèi)用：

1、住院生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)，申請生育津貼時，應(yīng)提供病案首頁（或出院證、出院小結(jié)）、住院生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單的原件和復(fù)印件及政策內(nèi)生育登記資料復(fù)印件等；

2、實施門診計劃生育手術(shù)的，申請生育津貼時，應(yīng)提供門診疾病診斷書、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單的原件及復(fù)印件等；

3、自然流產(chǎn)和生育未發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診斷資料的原件和復(fù)印件；

4、符合零星報銷生育醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定的，應(yīng)另提供生育醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的原件和復(fù)印件，不提供生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單。

5、參保男職工未就業(yè)配偶享受一次性補(bǔ)助金的，應(yīng)提供符合零星報銷的相關(guān)資料。

6、急診、搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需提供急診單等。

申請或報銷時，由單位經(jīng)辦人攜帶上述資料，并填報待遇申報表（一式三份）到參保登記的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

十四、申領(lǐng)生育保險待遇有時限規(guī)定嗎？

女職工懷孕三個月后參保單位經(jīng)辦人應(yīng)攜帶相關(guān)資料 到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案，實施計劃生育手術(shù)的，應(yīng)在手術(shù)前參保單位經(jīng)辦人應(yīng)攜帶備案表到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤后予以即時辦理。

女職工生育后，參保單位經(jīng)辦人應(yīng)及時按規(guī)定攜帶相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育津貼及發(fā)生的屬于零星報銷范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理職工生育待遇申領(lǐng)材料后，應(yīng)及時進(jìn)行審核，審核無誤后，即時辦理待遇核定，遇特殊情況辦理時限可延長至15個工作日。

參保單位應(yīng)在職工生育、實施計劃生育后1年內(nèi)辦理完畢生育保險待遇申領(lǐng)相關(guān)手續(xù)，逾期不受理。