患者越級去上級醫院診療報銷比例降至20%

日前，《吉林省深化醫藥衛生體制改革2017年工作要點》正式印發，《工作要點》中指出，對能在基層醫療機構診療的病種，患者自行前往上級醫院診療的，將報銷比例降至20%。

公立醫院現有工勤崗位人員只出不進

2017年，長春市實現轄區所有公立醫院實施綜合改革試點;延邊州加快啟動試點工作;指導通化市、松原市科學制定試點工作方案和醫療服務價格及醫保支付調整政策，確保年底前啟動改革試點。按照統一部署，將剝離后轉歸地方統一管理的原國有企業辦醫院和部隊辦醫院納入地方醫改規劃統籌安排。

深化編制人事制度改革。在地方現有編制總量內，建立動態調整機制，合理核定開展綜合改革的公立醫院編制總量。完善編制備案制管理辦法，逐步實行編制備案制。

公立醫院現有工勤崗位人員只出不進，隨自然減員逐步收回工勤編制，調整為專業技術編制崗位，以補充專業技術人員的不足。進一步完善聘用制度、崗位管理制度和公開招聘制度。對醫院緊缺、高層次人才，可按規定由醫院采取考試、考察等靈活方式予以招聘，結果公開。

嚴禁向醫務人員設定創收指標

推動長春市、延邊州、通化市、松原市積極探索符合地方實際和行業特點的薪酬制度，制訂公立醫院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制，著力體現醫務人員技術勞務價值，規范收入分配秩序，逐步提高醫務人員收入待遇。公立醫院院長的績效工資可由政府辦醫機構確定。嚴禁向醫務人員設定創收指標，醫務人員薪酬不得與醫院的藥品、耗材、檢查、化驗等業務收入掛鉤。

5家三級醫院開展日間手術試點

在吉林大學第一醫院等5家三級醫院開展日間手術試點。增加門診預約方式，優化門急診流程。提高醫療糾紛調處能力，擴大醫療責任險覆蓋范圍。2017年，全省建立醫療糾紛調節組織的縣(市)達到總數的80%;全省三級公立醫院醫療責任險參保率達到100%。

城鄉居民醫保人均補助提高到420元

2017年，全省基本醫保參保率穩定在95%以上，城鄉居民醫保人均政府補助標準提高到420元，個人繳費適當提高;城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例穩定在75%左右;基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算。推動基本醫療保險與生育保險合并實施的相關工作。

按照國家推進和規范城市及縣域內醫療聯合體建設的要求，制訂實施我省建立多層次醫療聯合體暨城鄉醫院對口支援實施方案，推動城市優質醫療資源在政府引導下有序下沉。2017年，縣域內就診率提高到80%以上，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥55%，居民2周患病首選基層醫療衛生機構比例≥50%。

貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍

7月底前，印發《關于進一步完善城鄉居民大病保險制度的實施意見》，明確由商業保險機構承辦大病保險，采取適當擴大支付范圍、逐步提高支付比例，以及對包括建檔立卡貧困人口、特困供養對象和低保對象等在內的城鄉困難群體實行起付標準降低40%、支付比例提高5%的傾斜性政策等措施，提高全省大病保險保障能力。全面開展重特大疾病醫療救助，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍，重點救助對象年度住院合規自付醫療費用累計超過大病保險起付線以上部分，救助比例不低于70%。積極引導社會力量參與醫療救助，拓寬醫療救助資源。

深化醫保支付制度改革

依據國家關于深化醫保支付方式改革的政策文件，制定我省貫徹落實措施，醫保支付方式改革覆蓋全省所有縣級公立醫院和4個試點城市所有公立醫院，逐步擴大臨床路徑管理病例數。加快建立以精算衡、總額控制為基礎，實行總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷分組付費等復合型付費方式的支付體系。

在確保基層群眾享受基本醫療服務權益的基礎上，對能在基層醫療機構診療的病種，患者自行前往上級醫院診療的，將報銷比例降至20%。按轄區診療病種目錄，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線。對包括醫聯體在內的上級醫院向下級醫院轉診開展后續治療的住院患者，實行取消當次基層住院起付線，在基層發生的醫療費用，醫保和新農合在總額控制基礎上，結算時予以適當傾斜的醫保支付政策。

延伸閱讀：天津市人社局詳解醫保新規

6月30日本報一版刊發了《天津市推出34項政策完善醫療保險制度》消息，引起市民的廣泛關注。昨天上午，天津市人社局召開新聞發布會，市人社局總經濟師高連歡就6月27日市政府發布的《關于進一步完善醫療保險制度的意見》(以下稱《意見》)涉及的10方面制度34項政策，所涵蓋的醫保報銷政策、分級診療、大病保障、困難群體醫療、個人賬戶管理、醫保付費方式改革等多方面內容進行了解讀。

研究建立重特大疾病保障制度

在現有保障體系基礎上，針對重大疾病、罕見病參保患者，探索實行病種付費，通過與藥品供應商、醫療機構協商談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。同時探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，減少家庭醫療費用負擔。

幫扶困難群體醫療

重殘、低保、其他符合規定的各類困難家庭人員參加居民醫保的，個人不繳費，由政府全額補助。據測算，上述各類群體共涉及44.62萬人。將低保戶、低保邊緣戶的籌資標準由低檔850元提高為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點，預計涉及20.63萬人。對低保戶和低保邊緣戶當中的重殘、單親、失獨、農村供養人員和城市“三無”人員，以及優撫對象，參加居民醫保的，按高檔1380元籌資，個人不繳費，政府全額補助，并享受高檔籌資醫保待遇，共計9.6萬人。一至六級傷殘軍人參加職工醫保，個人不繳費，由單位繳費或政府補助參保。

完善醫保報銷政策

包括：將參保城鄉居民醫保門診報銷范圍由目前一級醫院報銷擴大到開展公立醫院改革的二級醫院。若擴大到全市范圍，預計每年增加醫保基金支出1億元。

調整職工和居民醫保門診報銷起付線。目前職工醫保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫保門診起付線統一為500元。《意見》規定：參保人員門診就醫，醫療費用連續1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元。

調整職工醫保住院報銷起付線。目前，職工醫保第一次住院起付線一、二、三級醫院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元。《意見》規定，在職職工當年發生門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數據測算，預計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。

實行門診醫保額度跨年度積累。參保人員年度內門診費用未達到最高支付額度(封頂線)的，即職工醫保為5500元、居民醫保為3000元，發生的醫療費用與最高支付標準的差額部分，可結轉到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫保為35萬元、居民醫保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減。例如，參保職工當年發生門診費用1000元，剩余4500元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.45萬元。第二年發生門診費用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.95萬元。這項政策惠及所有參保人員，有利于緩解年底門診突擊購藥問題。

規范門診藥店報銷比例。自明年起，職工和居民醫保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。

優化職工醫保個人賬戶管理

為緩解年底突擊購藥，抑制社保卡外借和藥品倒賣等非法行為，保障醫保基金安全，從兩方面優化職工醫保個人賬戶管理，提升個人賬戶使用效能。1.今年10月底起，醫保經辦機構將參保人員當年個人賬戶記賬金額的70%按月劃入本人社保卡金融賬戶，由參保人員自主用于補償個人就醫時自付的醫療費及購買商業健康保險、健康體檢等費用，惠及405萬人。2.提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內累計住院發生醫療費用超過5萬元(含)的，可申請將個人賬戶當年及歷年余額一次性提取，用于補償個人負擔部分的醫療費用。

推進醫療保險付費方式改革

深入實施醫保基金總額管理制度、加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。

目前，本市已實行醫保基金總額管理，實現了醫保基金收支衡、略有結余;對結節性甲狀腺腫甲狀腺切除術、急性單純性闌尾炎闌尾切除術等102個住院病種探索了單病種付費;在南開區三潭醫院、海洋石油總醫院等6家二級醫院、南開區向陽路街社區衛生服務中心等16家社區醫院和天津醫藥集團馬光醫療投資管理有限公司1家醫療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數萬人。