2016昆明醫(yī)保最新政策消息：昨日，昆明市人社局舉行《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法(試行)》(下稱辦法)聽(tīng)證會(huì)。根據(jù)辦法，參保人如果發(fā)生外借社保卡，比如給家人朋友拿去買(mǎi)藥等行為，將可能被處最高10萬(wàn)元罰款。

年來(lái)因?yàn)橛H屬混用醫(yī)保卡等騙保行為而獲刑的案件并不少見(jiàn)，可能大家認(rèn)為，使用父母的醫(yī)保卡開(kāi)藥，用醫(yī)保卡買(mǎi)保健品或生活用品，買(mǎi)很多藥供家人使用，這些事情不很正常嗎?其實(shí)這些行為都屬于騙保。昨日，昆明市人社局舉行《昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法(試行)》(下稱辦法)聽(tīng)證會(huì)。根據(jù)辦法，參保人如果發(fā)生外借社保卡，比如給家人朋友拿去買(mǎi)藥等行為，將可能被處最高10萬(wàn)元罰款。

代表：看單據(jù)不知一些藥有沒(méi)有用到

規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫檢查濫用藥要罰款

聽(tīng)證會(huì)中，代表翁磊說(shuō)，自己家人去看病住院，每次出院時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)的單據(jù)都不知道究竟哪些是醫(yī)保可報(bào)哪些是不可報(bào)，甚至不知道是否存在一些沒(méi)有使用過(guò)的藥物。

很多病人都存有這樣的疑惑，擔(dān)心醫(yī)生開(kāi)了不必要的檢查和藥物。對(duì)此，辦法中明確禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用大型設(shè)備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)，一旦發(fā)現(xiàn)將被責(zé)令退回已由醫(yī)保基金支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并處違規(guī)金額二倍以上五倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，兩年內(nèi)不受理其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)。

規(guī)定：醫(yī)院藥店允許騙保行為要擔(dān)責(zé)

代表：醫(yī)生是直接責(zé)任人也應(yīng)被約束

辦法明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及工作人員的以下8項(xiàng)禁止行為：

允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī);允許使用基本醫(yī)保基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或者參保人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用;使用偽造、變?cè)斓牟牧向_取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出;辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費(fèi)用;允許使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證套取現(xiàn)金、有價(jià)證券或者購(gòu)買(mǎi)日用品、食品等非醫(yī)療用品;將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用信息化結(jié)算終端設(shè)備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人使用;違反價(jià)格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;其他騙保等行為。

以上行為的處罰主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店承擔(dān)。聽(tīng)證代表、官渡區(qū)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)易慶華則認(rèn)為，每一份病例都有醫(yī)生的簽字，醫(yī)生是直接參與人，如果確實(shí)存在套保騙保的行為，應(yīng)該對(duì)醫(yī)生本人也進(jìn)行約束。而且現(xiàn)在醫(yī)生已經(jīng)越來(lái)越多的開(kāi)始多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，處罰醫(yī)院后有騙保行為的醫(yī)生依然可以在另外的機(jī)構(gòu)繼續(xù)騙保。

規(guī)定：買(mǎi)藥看病外借社保卡可罰10萬(wàn)

代表：區(qū)別對(duì)待個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金

辦法對(duì)參保人員的權(quán)利和責(zé)任也進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。

以后，參保人員在就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡、身份證等證件，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的證件查驗(yàn)，同時(shí)，不能采用冒用、偽造、變?cè)熳C明材料騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不得將本人的社會(huì)保障卡出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

省人力資源和社會(huì)保障廳規(guī)劃財(cái)務(wù)處副調(diào)研員陳宏提出，社保卡中個(gè)人賬戶的資金和統(tǒng)籌基金能否分開(kāi)來(lái)看，比如去藥店買(mǎi)藥使用的是自己的個(gè)人賬戶資金，是否能夠允許自己的家人去幫忙買(mǎi)藥呢?

據(jù)了解，社保卡中有個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金兩個(gè)不同的賬戶，在藥店買(mǎi)藥一般是使用個(gè)人賬戶中的資金，看病住院則涉及到統(tǒng)籌基金，但兩者都屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分。按照辦法，即使只是在藥店買(mǎi)藥，也必須使用本人的社保卡支付。如果參保人員將本人的社保卡借給他人獲取醫(yī)保待遇，市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將責(zé)令其退回已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款，最高不超過(guò)10萬(wàn)元。

云南昊邦醫(yī)藥銷售有限公司經(jīng)理吳茜提出建議，應(yīng)當(dāng)把特殊的食品設(shè)置成功能性食品，“現(xiàn)在大家對(duì)養(yǎng)生食療都非常重視，比如會(huì)買(mǎi)一些食材如大棗、三七等回家煲湯，這些特殊的食材在藥店出售更能讓老百姓放心。”

哪些行為屬于醫(yī)保騙保行為?

定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥品經(jīng)營(yíng)單位、參保個(gè)人及其他人員的14類行為，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐騙取行為。

1、允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院的。

2、將應(yīng)當(dāng)由參保個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

3、掛床住院或?qū)⒖砷T(mén)診治療的參保個(gè)人收治住院的。

4、采用為參保個(gè)人重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)或者無(wú)指征治療、分解住院等方式過(guò)渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。

5、違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個(gè)人配藥的。

6、將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的。

7、協(xié)助參保個(gè)人套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。

8、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為的。

9、弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或個(gè)人賬戶基金的。

10、為非定點(diǎn)藥品經(jīng)營(yíng)單位銷售藥品，代刷社保卡的。

11、將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的。

12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

13、使用虛假醫(yī)療費(fèi)票據(jù)報(bào)銷的。

14、其他違反社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

醫(yī)保卡使用范圍是什么?

醫(yī)保卡的使用范圍主要有以下三個(gè)方面。

用于購(gòu)藥：參保人員在定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥時(shí)，可以用醫(yī)保卡支付。

用于報(bào)銷：去醫(yī)院看病，不管是門(mén)診還是住院，達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)起付線且在醫(yī)保報(bào)銷范圍的，可以使用醫(yī)保卡報(bào)銷。

用于看病：參合人員患病時(shí)，可以用醫(yī)保卡和醫(yī)保手冊(cè)去定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)、就診。主要的流程為：持醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)保卡-醫(yī)院醫(yī)保辦登記-審驗(yàn)證卡-交住院押金-住院-對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目需經(jīng)患者同意并簽字-現(xiàn)金或醫(yī)保卡。