一、醫(yī)療費用支付標準

(一)住院醫(yī)療費用支付標準

參保的從業(yè)人員、居民住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用在扣除起付標準后按照支付比例，在封頂線內(nèi)給予支付（見附表一、附表二）。當年內(nèi)有兩次或者兩次以上住院的，起付線限定扣除一次，即以上一級醫(yī)院的起付線為基數(shù)扣除。

（二）特殊病種門診治療費用支付標準

參保的從業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民患有特殊疾病在門診就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按住院標準支付。

特殊病種共有14種：1.各種惡性腫瘤（放療、化療）；2.慢性腎功能衰竭血液透析；3.器官移植術(shù)后（抗排異治療）；4.腦中風（偏癱并肌力三級以下）；5.帕金森氏綜合癥；6.高血壓（3級）；7.糖尿病(并發(fā)癥)；8.慢性再生障礙性貧血；9.精神病；10.結(jié)核病（活動期）；11.白內(nèi)障摘除并人工晶體植入治療；12.肝膽、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（震波石治療）；13.肝硬化（失代償期）；14.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

附表一：海南省（含三亞市）從業(yè)人員基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付標準

附表二：三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付標準

特殊病種門診治療的申請和認定：1、參保人員申請?zhí)厥獠》N門診治療，應向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，有指定醫(yī)療機構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報確認，否則統(tǒng)籌基金不予支付；2、參保人進行門診治療的，可在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中任選一家，一年一定；3、特殊病種門診治療統(tǒng)籌基金支付待遇的有效期一般為兩年；

二、藥品、特殊診療項目、醫(yī)用材料計入統(tǒng)籌基金比例

（一）藥品屬于《海南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品費，先由參保人員自付10%后，其余部分再按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定計入統(tǒng)籌基金；甲類藥品費100%計入統(tǒng)籌基金。

（二）特殊診療項目包括1.X線計算機體層（CT）掃描；2.磁共振掃描；3.彩色多普勒檢查；4.單光子發(fā)射計算機斷層顯現(xiàn)（SPECT)；5.心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）；6.X刀治療；7.伽馬刀治療；8.醫(yī)療直線加速器治療項目；9.高壓氧治療；10.激光心肌打孔術(shù)；11.快中子治療項目；12.細胞因子活化殺傷（CIK)細胞輸注治療；13.高強度超聲聚焦刀治療（海扶刀）；14.核素內(nèi)照射治療；15.射頻消融治療。

以上診療項目的醫(yī)療費，先由參保人員自付10%后，再按照基本醫(yī)療保

險的規(guī)定計入統(tǒng)籌基金。

（三）醫(yī)用材料包括單價在500元以上（含500元）的人工器官、體內(nèi)放置材料和省物價部門規(guī)定可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，其使用的單個醫(yī)用材料價格在30000元以下（含30000元）的，按以下比例先自付后，再按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定計入統(tǒng)籌基金。

參保人單次住院，在定點醫(yī)療機構(gòu)使用單個醫(yī)用材料，其單價超過30000元的，超出部分基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

三、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的診療項目與生活服務設施項目范圍

（一）、醫(yī)療服務項目類：1、掛號費、特診費、門診和住院病歷工本費；2、各種治療加急費、院外會診費、滯納金費、門診煎藥費；3.、各種特需醫(yī)療服務費（如點名手術(shù)費、點時手術(shù)費、點名會診費，點名檢查費、點名護理費、自請護理費、家庭醫(yī)療服務費、家庭病床費等）。

（二）、生活服務設施類：1、就轉(zhuǎn)診交通費、會診交通費，急救車費；急診醫(yī)生出診費；2、超標床位（標準為雙人間）；3、陪護費、護工費、洗理費、伙食費、營養(yǎng)費；4、使用空調(diào)費、電話費、電視費、電爐費、煤氣費、電冰箱費、食品保溫費、洗頭費等；5、尸體料理費、尸體冷藏費；6、各種與診療無直接關(guān)系的費用（如臉盆、餐具、衛(wèi)生塑料袋、衛(wèi)生紙、尿布費、排尿排便器具費、清潔消毒費等）。

（三）、非疾病治療類：1、各種美容、整形項目：如雀斑、痤瘡、疤痕美容、

激光美容、色素沉著、黑斑、白發(fā)多毛癥、痞痣、先天性斜頸、先天畸形足、足、O型腿、X型腿、多指、肢體殘缺、對眼、斜眼、單眼皮、視、弱視、眼殘缺、黃?齒、缺齒、口吃、打鼾、肥胖、瘦弱等；2、性功能低下及不孕不育癥；3、各種性病:梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖皰診、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等；4、毒品、麻醉藥品成癮癥；5、打架斗毆、違法范罪、酗酒、自殺自殘；6、各種預防保健項目：如保健按摩、自動按摩治療、藥浴、各種疫苗預防接種、預防服藥、預防注射、疾病普查治療和預防、跟蹤隨訪等；7、各種醫(yī)療咨詢、健康預測：如心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等；8、各種醫(yī)療鑒定：醫(yī)療事故鑒定、職職業(yè)病鑒定、貴遺傳病鑒定等。

（四）、診療設備及醫(yī)用材料費類：1、正電子發(fā)射斷層掃苗裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內(nèi)照射治療和血液光量子療法、升白細胞治療儀、糖尿病治療儀、肝病治療儀、微循環(huán)檢查儀、多功能鍛練儀等物理與康復費用；2、各種康復治療器械：助力器、助聽器、眼鏡、義齒、義眼、義肢等費用；3、各種自用的按摩器、保健、治療用品：如頸托、腰托、護膝、護腰帶、熱敷帶、拐杖、輪椅等；4、《海南省醫(yī)療服務價格》規(guī)定的不可計費的一次性材料。

（五）、治療項目類：1、各種器官移植時其購買器官源或組織源費用；2、除骨、骨髓移植、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管外的其他器官或組織移植。3、視斜視矯形術(shù)。4、戒煙、戒毒費用。5、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助治療項目。6、抗腫瘤細胞免疫療法（如LAKE細胞治療）。

（六）、其他：1、各種不孕（育）癥、性功能低下等診療項目的費用。2、住院使用的非藥品目錄內(nèi)的自費藥品、自費診療項目和材料費、冒名住院、不符合入院標準等違反基本醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用。4、住院病人應當出院而拒不出院，從醫(yī)院確定出院日起發(fā)生的一切費用；或者患者住院應由定點醫(yī)院記帳而不記帳，然后拿發(fā)票要求報銷的費用。5、因交通事故支出的醫(yī)療費及其他依法應當由特定責任人承擔醫(yī)療費的，統(tǒng)籌基金不予支付；無法由特定責任人承擔的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機機構(gòu)核實后，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。6、醫(yī)療事故以及其他責任事故引發(fā)的醫(yī)療費。7、非異地居住人員和外派工作人員不轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費。8、未向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報手續(xù)，或已申報未批準的各種診療項目所發(fā)生的費用。

四、醫(yī)療費用報銷規(guī)定

（一）住院費用報銷

在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院時憑醫(yī)療保險證、患者身份證、疾病診斷證明書（外傷附帶住院病歷、意外受傷證明）、出院通知書、住院費用明細清單、發(fā)票等證件和資料到醫(yī)保審核窗口結(jié)算，所補償費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)以直接減免的方式支付。

根據(jù)病情應當出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當理由拒絕出院，自定點醫(yī)療機構(gòu)

通知之日起一切費用由本人承擔。

（二）門診特殊病種醫(yī)療費用報銷

門診特殊病種統(tǒng)籌基金支付費用實行定額管理，統(tǒng)籌基金和個人支付比例按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及收費標準和所批病種。

符合統(tǒng)籌基金支付的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后給付，按月結(jié)算；應由個人支付的費用由本人直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，

同一患者有兩種以上特殊疾病，只按最高一種疾病標準支付。