恩施土家族苗族自治州城鄉居民大病保險實施辦法

第一章總則

第一條為切實做好全州城鄉居民大病保險工作，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發〔2015〕79號）等文件精神，結合我州實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險），是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。由基本醫療保險主管部門用一定額度的城鎮居民醫保和新農合基金向商業保險機構購買，保障對象為全州城鎮居民醫保和新農合的參保（合）人員。

第三條大病保險堅持"以人為本、保障大病，統籌協調、政策聯動，政府主導、專業承辦，穩步推進、持續實施"的原則，著力維護群眾健康權益，有效緩解因病致貧、因病返貧問題；加強大病保險與醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，形成保障合力；支持商業保險機構發揮專業優勢承辦大病保險，提高服務效率和服務水。

第四條大病保險以州為單位組織實施，實行統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水、統一經辦服務、統一核算盈虧。大病保險資金實行州級統籌，政府劃撥，專戶管理，獨立核算。

第二章資金籌集與管理方式

第五條大病保險籌資標準一般為上年度城鄉居民基本醫保人均籌資標準的5%左右，每個保險年度具體籌資標準根據全州經濟社會發展水、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水以及大病保險保障水等因素科學測算，合理確定，最高不超過上年度城鄉居民基本醫保人均籌資標準的10%。

第六條大病保險資金直接從城鎮居民醫保和新農合統籌基金或結余基金中列支。各縣市衛生和計劃生育、人力資源和社會保障部門將當年新農合和城鎮居民醫保參保（合）人數核定后，分別上報州衛生和計劃生育、人力資源和社會保障部門。州財政部門會同州衛生和計劃生育、人力資源和社會保障部門確認后，下達上解大病保險資金通知，各縣市按要求將大病保險資金全額上解到州財政部門指定賬戶。

第七條州財政部門設立大病保險統籌資金指定賬戶并專賬核算，實行收支兩條線管理。承保的商業保險機構按要求開設大病保險資金專戶，財政部門劃撥的大病保險保費和利息收入，實行專賬管理，封閉運行，不得與其他類保險資金混用。營業稅、保險業務監管費和保險保障金等稅費減免依照國務院和省政府規定執行。

第三章保障范圍與保障水

第八條大病保險對象患病住院和特殊慢性病門診治療，所發生的高額醫療費用按基本醫療保險政策報銷后，個人年度單次或累計負擔的政策范圍內醫療費用超過大病保險起付線標準以上部分，納入大病保險保障范圍。政策范圍內醫療費用必須符合湖北省城鄉基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。

第九條2016-2018年全州大病保險起付線為1.2萬元（貧困患者起付線為8000元），不含基本醫療保險起付標準以下個人負擔部分。一個保險年度內，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算，每名參保患者只扣除一次大病保險起付線金額。分段標準為：累計金額1.2萬元（貧困患者累計金額8000元）以上3萬元（含）以下部分賠付55%，3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%，10萬元以上部分賠付75%。一個保險年度內大病保險最高賠付額度50萬元。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。

第四章承辦機構與權利義務

第十條大病保險由商業保險機構承辦。按照公、公開原則，在具有資格的商業保險機構中通過政府采購，確定2家分區域承擔大病保險業務。采購需求主要包括具體的籌資標準、年綜合費率、風險控制與處理、配備的承辦力量、管理能力、違約責任、政策性虧損分擔比例等。

第十一條商業保險機構合作期限原則上不低于3年，每年與城鎮居民醫保和新農合主管部門簽署大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務。商業保險機構按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔保險年度內除基本醫保政策和大病保險政策調整因素以外的經營風險。因違反合同約定，或發生嚴重損害參保（合）人權益的情況，雙方可提前終止或解除合同，并依法追究責任。

第十二條商業保險機構承辦大病保險應獲得的年綜合服務費從大病保險保費中支取，年費率控制在總保費的5%以內，給付方式在合同中載明。保險年度結束后，大病保險主管部門按合同約定開展大病保險年度考核，商業保險機構因加強管理追回或扣減的大病保險資金計入所得保費一并核算，有結余的部分由商業保險機構于次年4月底前返還至財政部門開設的大病保險資金專戶。大病保險因政策調整原因出現的年度虧損，由基本醫保基金按照不高于50%的比例分擔虧損部分，具體比例在合同中載明。基本醫保基金分擔大病保險虧損部分核算到相應縣市，下一年度與大病保險資金一并上解到州財政指定賬戶。

第十三條承辦大病保險的商業保險機構應在縣及以上設立專門服務機構，派駐專人履職；加強與城鄉居民醫保經辦服務和醫療機構的銜接，建立大病保險服務信息臺；強化管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率；建立聯合審核和巡查外調機制，配合衛生和計劃生育、人力資源和社會保障部門加強對定點醫療機構醫療服務和醫療費用的監控。

第五章資金支付與結算要求

第十四條每年初全州年度大病保險籌資總額確定后，由州財政部門向承辦大病保險的商業保險機構劃轉大病保險資金。年度內投保資金總量的80%實行分季度撥付，每季度撥付20%；余下20%部分，由州級基本醫保主管部門考核后依據考核結果據實撥付。

第十五條商業保險機構應為醫療機構提供大病保險周轉資金，在不影響患者治療的前提下，雙方協商確定具體的結算辦法。

第十六條大病保險在州域內基本醫療保險定點醫療機構實行即時結算，定點醫療機構無償給予商業保險機構場地、信息系統對接等方面的支持配合。參保（合）人員單次或年內多次累計自負醫療費用超過大病保險起付線的，商業保險機構及時給予補償。鼓勵商業保險機構利用網絡優勢，對轉外就醫參保（合）人員醫療費用提供異地結算服務；無法實現異地結算的，先由個人墊付后回參保地的商業保險機構審核報銷。

第六章組織實施與監督管理

第十七條大病保險工作在州醫改領導小組統一領導下組織實施，相關部門應分別履行以下職責：

州級基本醫療保險主管部門作為招標人，要建立以保障水和參保（合）人滿意度的考核評價指標體系，通過日常抽查、建立投訴受理渠道、組織考核等多種方式對商業保險機構服務行為實行有效監管；加強醫療機構醫療服務行為和質量管控。

州保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。

州財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，確保大病保險基金及時足額撥付、上解到位，強化基金監管。

州審計部門按規定對大病保險資金使用情況嚴格審計。

各縣市基本醫保主管部門和經辦機構嚴格執行基本醫保政策，確保進入大病保險的合規醫療費用與基本醫保一致，同時要配合、協調商業保險機構做好醫療服務行為監管和醫療費用控制。

政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保（合）人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

第十八條商業保險機構要定期將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。應按季度向州人力資源和社會保障、衛生和計劃生育、財政部門提供大病保險財務報表，大病保險資金使用情況接受州財政、衛生和計劃生育、人力資源和社會保障部門監督檢查。

第七章附則

第十九條本辦法中具有資格的商業保險機構是指符合鄂政辦發〔2015〕79號第七條第二款規定的準入條件和州級招標文件有關要求的商業保險機構。貧困患者是指精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者。

第二十條本辦法從2017年1月1日起執行，參保（合）對象大病保險結算年度與基本醫療保險結算年度一致，跨年度住院結算的，時間追溯至上年度12月20日。《恩施土家族苗族自治州城鄉居民大病保險實施辦法》（恩施州政規〔2013〕2號）同時廢止。

第二十一條本辦法由州人民政府法制辦公室負責解釋。

第二十二條本辦法有效期5年。