河南省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)

為進(jìn)一步完善我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水,根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號(hào)),結(jié)合我省實(shí)際,制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)

以黨的十八大和十八屆三中全會(huì)精神,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,探索建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn))制度,構(gòu)建和完善多層次醫(yī)療保障體系,著力解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題,切實(shí)減輕城鎮(zhèn)居民重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),促進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范運(yùn)作、可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

(一)政府主導(dǎo),市場(chǎng)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,不斷提高運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

(二)責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、醫(yī)療消費(fèi)水及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力相適應(yīng)。增強(qiáng)社會(huì)互助共濟(jì),逐步形成政府、個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

(三)統(tǒng)籌規(guī)劃,注重銜接。在國(guó)家確定的原則和制度框架下,制定全省統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)政策,統(tǒng)籌規(guī)劃,全面推進(jìn)。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接與衡,形成保障合力。

(四)收支衡,保本微利。科學(xué)測(cè)算,穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,強(qiáng)化大病保險(xiǎn)資金管理,保障資金收支衡。提高大病保險(xiǎn)保障績(jī)效,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率,努力實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利運(yùn)作。

三、籌資機(jī)制

(一)籌資渠道。大病保險(xiǎn)資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鎮(zhèn)居民收取。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)參照全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年總籌資額的6%左右確定。綜合考慮各省轄市、省直管縣(市)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、醫(yī)療消費(fèi)水和大病保險(xiǎn)受益的公性等因素,對(duì)各省轄市、省直管縣(市)實(shí)行差異化籌資。2015年度籌資標(biāo)準(zhǔn)分為26元、24元和22元三個(gè)檔次(見(jiàn)附件)。建立籌資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)各省轄市、省直管縣(市)上年度大病保險(xiǎn)受益情況、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水以及城鎮(zhèn)居民收入水,分檔確定各省轄市、省直管縣(市)大病保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,全省統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險(xiǎn)資金。

洛陽(yáng)市、安陽(yáng)市、滑縣可按現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)政策繼續(xù)進(jìn)行試點(diǎn),2017年年底前納入省級(jí)統(tǒng)籌范圍。

四、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年參保人員。新生兒自享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起享受大病保險(xiǎn)待遇。

(二)保障范圍。參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含規(guī)定門(mén)診慢性病費(fèi)用,下同),經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的部分,由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。大病保險(xiǎn)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用具體范圍由省人力資源社會(huì)保障廳根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。

(三)保障水。大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)參照我省上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入情況確定。2015年度起付線(xiàn)為1.8萬(wàn)元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超出起付線(xiàn)以上部分由大病保險(xiǎn)資金按比例分段支付:1.8萬(wàn)元?5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)支付50%,5萬(wàn)元?10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)支付60%,10萬(wàn)元以上支付70%。年度最高支付限額為30萬(wàn)元。參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含多次住院),只負(fù)擔(dān)一次大病保險(xiǎn)起付線(xiàn),起付線(xiàn)以上合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用參加大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后當(dāng)次剩余費(fèi)用不再重復(fù)參與累計(jì)計(jì)算。

建立大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)、支付比例及最高支付限額調(diào)整機(jī)制,由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)各省轄市、省直管縣(市)大病保險(xiǎn)資金收支情況、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素適時(shí)調(diào)整。

(四)保險(xiǎn)年度。大病保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致,以自然年度為保險(xiǎn)年度,即每年的1月1日起至12月31日止。

(五)費(fèi)用結(jié)算。參保居民在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清;應(yīng)由大病保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

對(duì)暫不具備即時(shí)結(jié)算條件,而住院合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定起付線(xiàn)的,參保城鎮(zhèn)居民可憑有效身份證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)證明復(fù)印件(轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)者)、城鎮(zhèn)居民住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用結(jié)算票據(jù)等到參保地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

五、經(jīng)辦管理

(一)承辦方式。省人力資源社會(huì)保障廳堅(jiān)持公開(kāi)、公、公正原則,通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦全省大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除具備豫政辦〔2013〕22號(hào)文件明確的基本條件外,還應(yīng)具備河南保監(jiān)局公示的大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì),并在我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)(同一商業(yè)保險(xiǎn)集團(tuán)公司內(nèi)其他子公司的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及服務(wù)隊(duì)伍資源可以共享)。

(二)合同管理。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同期限以3年為一個(gè)周期。在合同中明確籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、費(fèi)用結(jié)算及支付標(biāo)準(zhǔn)、盈虧和風(fēng)險(xiǎn)控制與處理、信息交換與保護(hù)、考核辦法、監(jiān)督管理、違約責(zé)任等內(nèi)容。遵循收支衡、保本微利原則,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)年度盈利(含運(yùn)營(yíng)成本)應(yīng)控制在當(dāng)年籌集大病保險(xiǎn)資金的3%以?xún)?nèi)。年終結(jié)算時(shí)按規(guī)定的盈利率扣除盈利后,結(jié)余部分從下年度應(yīng)撥付大病保險(xiǎn)資金中核減。

(三)經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在省轄市、縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),為參保人提供“一站式”服務(wù);建設(shè)大病保險(xiǎn)支付結(jié)算管理信息系統(tǒng),與各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接,保證大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算;合理分?jǐn)傖t(yī)保管理信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)服務(wù)費(fèi);做好醫(yī)療費(fèi)用審核、支付結(jié)算、監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作,加強(qiáng)診療行為監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控,促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范化;完善服務(wù)流程,提升服務(wù)效率,及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。省級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立考核機(jī)制,對(duì)各省轄市、省直管縣(市)異地就醫(yī)人次、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控考核,明確獎(jiǎng)懲,強(qiáng)化各地責(zé)任意識(shí)。

六、資金管理

大病保險(xiǎn)資金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理,專(zhuān)賬核算,專(zhuān)款專(zhuān)用。省級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定設(shè)立收入零余額賬戶(hù),用于歸集大病保險(xiǎn)資金,并按期將收入戶(hù)存款匯繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。收入戶(hù)除向財(cái)政專(zhuān)戶(hù)劃轉(zhuǎn)收入外,不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù),收入戶(hù)月末無(wú)余額。省級(jí)財(cái)政部門(mén)根據(jù)省級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng),按期將大病保險(xiǎn)資金撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險(xiǎn)資金賬戶(hù)。

每年4月底前,各省轄市、省直管縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解大病保險(xiǎn)資金,次年據(jù)實(shí)結(jié)算。

省級(jí)財(cái)政部門(mén)從大病保險(xiǎn)資金中預(yù)留5%作為政策性虧損風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。對(duì)因城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金虧損的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在中標(biāo)盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損,其余部分通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金或提高下年度籌資水等方式解決;非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

七、職責(zé)分工

各省轄市、省直管縣(市)在大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后,不得降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水,按照有關(guān)規(guī)定和要求,于2015年1月1日起實(shí)施全省基本統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,2015年12月31日前開(kāi)始使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)用軟件,為開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作提供良好支撐。

省級(jí)發(fā)展改革部門(mén)統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況,加強(qiáng)對(duì)全省大病保險(xiǎn)的工作指導(dǎo)。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)牽頭制定大病保險(xiǎn)基本政策;公開(kāi)招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),并與確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同;加強(qiáng)對(duì)資金使用管理情況的審核監(jiān)管。省級(jí)財(cái)政部門(mén)根據(jù)實(shí)際需要,對(duì)全省醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)提供資金支持。審計(jì)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況的審計(jì)。省級(jí)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)參與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)工作,加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)日常業(yè)務(wù)監(jiān)管和違規(guī)行為查處。各有關(guān)部門(mén)要互相配合,加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成工作合力,共同推進(jìn)我省大病保險(xiǎn)工作。

八、工作要求

(一)提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作是建立健全城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障機(jī)制的重要內(nèi)容,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措,對(duì)進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)、促進(jìn)社會(huì)公正義具有重要意義。各級(jí)政府、各有關(guān)部門(mén)要高度重視,認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家和我省關(guān)于大病保險(xiǎn)工作的總體部署,切實(shí)把開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作作為一項(xiàng)重要任務(wù),列入議事日程,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),積極協(xié)調(diào),確保大病保險(xiǎn)工作順利啟動(dòng),穩(wěn)步推進(jìn)。

(二)強(qiáng)化督導(dǎo),規(guī)范管理。要加強(qiáng)督促檢查,確保大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)推進(jìn)。建立對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制,及時(shí)查處違法違規(guī)行為。加強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

(三)廣泛宣傳,加強(qiáng)引導(dǎo)。加大宣傳力度,向參保人員廣泛宣傳大病保險(xiǎn)相關(guān)政策、報(bào)銷(xiāo)辦法。要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的大病保險(xiǎn)政策宣傳和培訓(xùn),公布監(jiān)督咨詢(xún)電話(huà),暢通投訴渠道,接受社會(huì)監(jiān)督。2015年1月1日起按照本方案全面啟動(dòng)大病保險(xiǎn)工作。本方案為試行方案,試行期間省人力資源社會(huì)保障廳及時(shí)完善相關(guān)配套政策和管理制度,并根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水和大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況,會(huì)同省財(cái)政廳等部門(mén)適時(shí)調(diào)整相關(guān)政策。

附件

2015年度各省轄市和省直管縣(市)

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)為26元的省轄市和省直管縣(市)

鄭州市、頂山市、濟(jì)源市、鞏義市

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)為24元的省轄市和省直管縣(市)

開(kāi)封市、鶴壁市、新鄉(xiāng)市、焦作市、濮陽(yáng)市、許昌市、漯河市、三門(mén)峽市、南陽(yáng)市、商丘市、信陽(yáng)市、駐馬店市、汝州市、鄧州市、永城市

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)為22元的省轄市和省直管縣(市)

周口市、蘭考縣、長(zhǎng)垣縣、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣