巴中市城鄉居民大病保險實施辦法

第一章　總　則

第一條城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。根據《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》(川辦發〔2014〕22號)精神，結合我市實際，特制定本辦法。

第二條大病保險堅持以下基本原則

(一)以人為本，統籌安排。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧的突出問題。

(二)政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理和監管指導。發揮商業保險機構的專業優勢和市場機制作用，支持商業保險機構承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務水和質量。

(三)責任共擔，持續發展。堅持大病保險保障水與社會經濟發展、醫療消費水及承受能力相適應，當年收支衡、保本微利的原則，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，保障資金安全，實現可持續發展。

(四)因地制宜，創新機制。完善大病保險承辦準入、退出、監管和支付制度，引導合理診療，建立全市大病保險穩健運行的長效機制。

第二章　大病保險籌資機制

第三條大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險統籌基金中列支，參保城鄉居民個人不繳費。

第四條綜合考慮全市城鄉居民醫療保險基金籌資能力、大病醫療費用情況、基本醫療保險待遇水等因素，確定大病保險籌資標準，原則上控制在每人每年20?40元。

第三章　大病保險保障內容

第五條城鄉居民基本醫療保險參保人員為保障對象，保障對象一個自然年度內因病住院(含二類門診特殊疾病)發生的高額醫療費用，通過城鄉居民基本醫療保險基金支付后，累計個人自負的合規醫療費用超過起付標準(即全市上年度農村居民人均純收入部分)，由承辦大病保險的商業保險機構按分段賠付比例賠付。

第六條合規醫療費用是指實際發生的合理醫療費用。具體包括：在定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》的醫療費用;實施按病種付費的，在物價部門核定病種收費價格范圍內的實際醫療費用;對部分重特大疾病，經省人力資源社會保障等部門確定的病種及其臨床治療必需的醫療費用。

第七條大病保險根據參保城鄉居民個人負擔的合規醫療費用高低實行分段按比例賠付，不設置最高支付限額。具體分段為：參保城鄉居民一個自然年度內累計個人自負的合規醫療費用在大病保險起付標準以上至2萬元(含2萬元)的，2萬元以上至5萬元(含5萬元)的，5萬元以上至10萬元(含10萬元)的，10萬元以上的。其分段賠付比例通過招標確定，經基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用，實際賠付比例不低于50%。對參保城鄉居民享受大病保險賠付后當年再次發生的自負合規醫療費用，按一個自然年度內個人累計自負合規醫療費用相應賠付比例計算賠付額，減去已賠付金額后再進行賠付。

第四章　大病保險承辦方式

第八條城鄉居民大病保險以市為投保單位，由市醫療保險經辦機構統一為全市參保城鄉居民投保。

第九條　大病保險由市人力資源社會保障局作為招標人，通過公開招標的方式在市內確定具有開展大病保險業務資質的商業保險機構承辦全市城鄉居民大病保險業務。

(一)規范投標，嚴格準入。合理確定各項招標內容的權重分值，其中具體支付比例(或籌資標準)、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。

(二)遵循收支衡、保本微利原則，合理控制商業保險機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。大病保險凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%比例返還醫保基金;實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金;實際凈賠付率高于100%時，醫保基金分擔比例不超過50%，具體比例通過招標確定，超過110%以上的虧損額，醫保基金不再分擔。

第十條市醫療保險經辦機構與中標商業保險機構簽訂保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，實行合同管理。

(一)商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，按合同約定自負盈虧。合作期限原則上不低于3年，超過5年須重新招標確定承辦機構。合作期限內，保險合同可一年一簽，合同需要調整的，應嚴格規范調整程序，原則上不得上調起付標準、下調支付比例。

(二)大病保險資金當年實際凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費)低于90%時，下一年度不調整籌資標準;當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容需要調整時，方可調整下一年度籌資標準，上調幅度不超過20%，合作期限內累計上調幅度不超過40%。確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽署保險合同。

(三)因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，市醫療保險經辦機構有權按照約定提前單方面終止或解除合作關系，并報請相關部門依法追究責任。

第十一條市醫療保險經辦機構和大病保險承辦機構應嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。大病保險資金由市醫保經辦機構按合同約定一次性劃轉給商業保險機構。商業保險機構在20個工作日內將上月墊支的大病醫療費用及時撥付定點醫療機構。大病保險承辦機構對大病保險資金實行單獨核算，確保資金安全，保證賠付能力。大病保險資金收入按國家規定免征營業稅。

第十二條各級醫療保險經辦機構、定點醫療機構應協助大病保險承辦機構開發大病保險理賠結算軟件，統一數據標準，實現信息互聯互通，為大病保險承辦機構及時掌握大病患者診療情況、開展巡查和理賠即時結算創造條件。結算報銷時，各定點醫療機構應同時提供基本醫療保險和大病保險“一站式”即時結算服務;對異地就醫的，各級醫療保險經辦機構與大病保險承辦機構應提供“一站式”即時結算，確保群眾及時獲得大病保險服務。

第五章　組織實施與監督管理

第十三條市人民政府為大病保險的責任主體;市人力資源社會保障局為大病保險的工作主體;市醫療保險經辦機構和中標保險機構為大病保險的實施主體;市監察、人力資源社會保障、發展改革、衛生計生、財政、民政、審計、金融辦等部門為大病保險的成員單位，組成聯合監察組為大病保險的監管主體。各縣(區)人民政府和相關部門按照相應職責，分級負責，具體組織實施。

第十四條各級各相關部門應協同配合，切實保障參保人員的合法權益。

(一)市人力資源社會保障和衛生計生部門作為城鄉居民基本醫療保險主管部門，應對大病保險實施全程管控，督促、考核商業保險機構按合同要求提高服務質量和水，維護參保人員信息安全。

(二)市財政部門負責制定利用城鄉居民基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。

(三)市審計部門負責按規定對大病保險資金運行等情況進行審計。

(四)市民政部門負責醫療救助與大病保險的銜接。

(五)金融監管部門負責從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。

(六)各級醫療保險主管部門和大病保險承辦機構建立大病保險爭議調解機制，及時解決大病保險經辦服務過程中出現的矛盾和問題。大病保險承辦機構嚴重違反合同約定或存在嚴重違規行為，由市醫療保險經辦機構及時報請省醫改領導小組在全省范圍內通報，被通報的大病保險承辦機構五年內不得在本市內參與大病保險投標活動。

第十五條各級各相關部門和機構應加強對醫療機構的監督管理，保障醫療服務質量。

(一)衛生計生部門負責加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。促進醫療機構規范服務行為，合理施治、合理用藥，控制醫療費用不合理增長。

(二)大病保險承辦機構應利用其專業優勢，發揮市場機制作用，與人力資源社會保障局、衛生計生委(局)相互配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。經各級醫療保險經辦機構審核并報銷醫療費用后，商業保險機構在審核賠付大病保險費用時查實并追繳基金專戶的違規醫療費用，按實際追繳入賬金額的10%給予獎勵，所需資金由市、縣(區)級財政安排解決。

(三)定點醫療機構應執行有關診療技術規范，合理選擇診療項目，合理用藥，控制目錄外醫療費用，遵守醫療保險制度規定，執行逐級轉診制度，配合大病保險承辦機構開展巡查和監控，并依法提供相關資料。

第十六條各醫療保險經辦機構和承辦大病保險的商業保險機構應建立信息公開制度，將大病保險合同內容及籌資標準、起賠標準、賠付比例、凈賠付率、賠付流程、結算效率、年度收支等情況定期向社會公布，廣泛接受社會監督。

第十七條市醫改領導小組負責大病保險的統籌協調，建立大病保險工作協調推進機制，加強對大病保險工作的政策宣傳、輿情跟蹤、協調服務和督促指導。

第六章　附　則

第十八條本辦法由市人力資源社會保障局組織實施并負責解釋。

第十九條本辦法自印發之日起施行，有效期五年。