自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議

管理暫行辦法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”)協(xié)議管理，進(jìn)一步厘清人力資源社會(huì)保障行政部門(以下簡稱“行政部門”)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)職能，提高管理服務(wù)水和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，特制定本辦法。

第二條自治區(qū)各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理適用本辦法。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理應(yīng)遵循以下原則：

(一)簡政放權(quán)。取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公參與競(jìng)爭。

(二)強(qiáng)化監(jiān)管。轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。

(三)優(yōu)化服務(wù)。進(jìn)一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。建立溝通協(xié)商和激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保患者提供良好服務(wù)。

(四)公開透明。協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會(huì)公開。

第二章職責(zé)

第四條各級(jí)行政部門作為主管部門，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)的基金收支、管理和運(yùn)行情況負(fù)有綜合管理職責(zé)，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)有指導(dǎo)、監(jiān)管職責(zé)。

第五條各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作，對(duì)協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)有檢查、審核職責(zé)。

第六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作，并主動(dòng)接受監(jiān)督檢查。

第三章準(zhǔn)入和退出

第七條統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門結(jié)合本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體申請(qǐng)條件;結(jié)合預(yù)算規(guī)模、參保人員分布、醫(yī)藥服務(wù)需求、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理等情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估規(guī)則和程序。申請(qǐng)條件、評(píng)估規(guī)則和程序及時(shí)向社會(huì)公開。

第八條依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出簽訂服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)，并如實(shí)提供相關(guān)材料，配合做好評(píng)估工作。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取定期、集中的方式受理簽約申請(qǐng)，并在規(guī)定期限內(nèi)完成評(píng)估工作，確保程序公開透明，結(jié)果公正合理。

第九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，綜合考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算規(guī)模和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，按照“公、公正、公開”的原則，在服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等溝通、競(jìng)爭談判，擇優(yōu)簽訂服務(wù)協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，報(bào)同級(jí)行政部門備案。

第十條服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)額度、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容，還應(yīng)包括適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求的內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。協(xié)議文本由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定，報(bào)同級(jí)行政部門審核備案。

第十一條建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，通過協(xié)議明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反法律法規(guī)、違反協(xié)議、不具備服務(wù)能力單方解除協(xié)議以及雙方協(xié)商解除協(xié)議的情形。因違反法律法規(guī)或嚴(yán)重違反協(xié)議退出的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，兩年內(nèi)不得申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議，其法定代表人(負(fù)責(zé)人)兩年內(nèi)不得代表任何醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第四章變更及續(xù)簽

第十二條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、地址、分類性質(zhì)、級(jí)別等發(fā)生變更的，應(yīng)在變更后30日內(nèi)履行變更協(xié)議手續(xù);對(duì)超過30日未申請(qǐng)辦理變更的，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議停止其費(fèi)用結(jié)算或中止協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人(負(fù)責(zé)人)變更的，應(yīng)重新申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議期限由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，原則上最長不超過3年，協(xié)議期限超過1年的，應(yīng)按年度簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

第十四條協(xié)議期滿后仍愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，必須在期滿前三個(gè)月重新提出申請(qǐng)。逾期未提出申請(qǐng)的，協(xié)議期滿自動(dòng)終止服務(wù)協(xié)議。在協(xié)議期限內(nèi)考評(píng)合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可不再重新評(píng)估，直接續(xù)簽協(xié)議。

第五章監(jiān)督管理

第十五條統(tǒng)籌地區(qū)行政部門應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)，可通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，切實(shí)拓寬監(jiān)管途徑，創(chuàng)新監(jiān)管方式。依托醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，將兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控系統(tǒng)，不斷完善監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)，通過設(shè)置不同的警戒線實(shí)現(xiàn)分級(jí)監(jiān)控。

第十六條加強(qiáng)兵地及相關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)合作，定期不定期通過調(diào)查、抽查等多種形式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。要通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付相掛鉤等方式不斷完善協(xié)議管理。

第十七條行政部門發(fā)現(xiàn)協(xié)議雙方有違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。要暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)處理各類問題。

第十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。有違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)違約情節(jié)的輕重，可相應(yīng)采取拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、限期整改、解除協(xié)議等措施。

第十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處置有爭議的，由同級(jí)行政部門協(xié)調(diào)處理;對(duì)同級(jí)行政部門協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，由上級(jí)行政部門協(xié)調(diào)處理。對(duì)行政部門作出的行政處理決定有爭議的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。行政處理決定生效以后，處理對(duì)象應(yīng)當(dāng)執(zhí)行。

第二十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違約情況及處理結(jié)果，應(yīng)及時(shí)報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)行政部門備案，并作為年度考核的依據(jù)。

第六章附則

第二十一條工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的定點(diǎn)協(xié)議管理參照本辦法執(zhí)行。

第二十二條本辦法由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條本辦法自2017年5月1日起施行,原有規(guī)定與本辦法不符的,以本辦法為準(zhǔn)。