萍鄉市城鎮居民大病保險工作實施方案（試行）

　　根據《江西省發展改革委等六部門關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》（贛發改社會〔2013〕537號）和《江西省人民政府關于印發江西省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（贛府發〔2012〕30號）的要求，在現有城鎮居民大病保險運行基礎上，進一步完善城鎮居民醫療保障制度，健全多層次的醫療保障體系，有效提高城鎮居民重特大疾病保障水，制定本實施方案。

　　一、指導和基本原則

　　以鄧小理論、“三個代表”重要、科學發展觀，進一步完善城鎮居民大病保險制度，堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，健全覆蓋全市的大病保險制度，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制。

　　二、總體目標

　　在全市范圍內進一步完善城鎮居民大病保險工作，覆蓋全市城鎮居民醫保參保人員。到2015年，使城鎮多層次醫療保障體系進一步健全，人民群眾因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

　　三、籌資機制

　　（一）籌資標準。按照全市城鎮居民醫療保險當年籌資標準5%的比例籌措大病保險資金。隨著經濟社會的發展，將結合醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況，以及大病保險保障水等因素變化，調整年度城鎮居民大病保險的籌資比例。

　　（二）資金來源。根據確定的年度籌資標準，從城鎮居民醫保基金中劃出撥付給商業保險機構，作為大病保險資金。城鎮居民醫保基金有結余時，利用結余基金籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余，將適當提高城鎮居民醫療保險年度籌資標準統籌解決資金來源，逐步形成多渠道籌資機制。

　　（三）統籌層次。城鎮居民大病保險遵循市級統籌原則，統一籌資標準、統一報銷比例、統一實施方案，使城鎮居民享受等大病醫療保險待遇和服務。

　　四、保障內容

　　（一）保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保的參保人員。

　　（二）保障范圍。參保居民年度累計政策范圍內達到起付線標準以上的個人負擔部分醫療費用和設定限額以上政策范圍內的醫療費用，由大病保險資金按規定給予保障。政策范圍內醫療費用是指符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用。

　　（三）保障水。

　　（1）參保居民年度內發生的超過城鎮居民醫療保險統籌基金支付金額6萬元以上的政策范圍內的醫療費用納入大病保險補助范圍，按以下標準補償：一級定點醫療機構補償90%；二級定點醫療機構補償85%；三級定點醫療機構補償80%；轉外診補償70%。年度內此段最高支付限額為14萬元。

　　（2）參保居民年度累計政策范圍內個人負擔部分的住院費用和醫院門診特殊慢性病費用達到起付線標準以上的，納入大病保險補償范圍，按50%的比例補償。此段不設年度內最高支付限額。個人負擔部分醫療費用起付線標準為上上年度城鎮居民人均可支配收入數（個人負擔部分醫療費用起付線標準為21000元，即2012年度城鎮居民人均可支配收入數）。特殊困難群體參保人(城鎮低保對象、城鎮重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的城鎮重度殘疾人、城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵)，其起付線標準下降到80%（特殊困難群體起付線標準為16800元）。

　　隨著籌資、管理和保障水的不斷提高，將逐步調整大病補償比例、起付線標準和最高支付限額，最大限度地減輕參保人員醫療費用負擔。

　　五、支付方式和醫療定點

　　（一）資金支付。各縣區醫療保險經辦機構每年及時將大病保險資金劃轉到承辦商業保險機構賬戶。

　　（二）報銷方式。年度政策范圍內醫療費用和個人自付費用（含住院費用和醫院門診特殊慢性病費用）超過起付線標準的，承辦商業保險機構及時給予大病醫療保險費用的補償。

　　（三）定點醫療機構。城鎮居民醫保定點醫療機構作為城鎮居民大病保險定點醫療機構，大病保險不再另行增設定點醫療機構。

　　（四）異地就醫。參保患者需省（市）外異地就醫的，要按照基本醫療保險轉院轉診規定辦理。

　　六、承辦方式

　　（一）主管部門。市人力資源和社會保障部門作為城鎮居民大病保險工作主管部門和招標人，根據確定的籌資標準、起付線、報銷范圍、補償比例、以及就醫、結算管理等基本政策要求，通過公開招標方式，確定一家商業保險機構承辦全市城鎮居民大病保險業務。

　　（二）招投標與合同管理。符合基本準入條件的商業保險機構自愿依法參加投標。招標人與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年。招標文件和合同范本按全省統一格式操作。城鎮居民大病保險工作主管部門要遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業保險機構盈利率。建立起以保障水和參保人滿意度的考核制度，切實保障參保人實際受益水。

　　（三）按照收支衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構的盈利率。商業保險機構大病保險資金當年實際盈余的20%，用于提高全市各級醫保經辦能力和網絡建設，以促進全市基本醫療保險事業穩發展；大病保險資金當年實際盈余的30%，用于對投保方參保個人醫療負擔進行醫療補償。

　　（四）提升服務水，提供“一站式”服務。商業保險機構要建立大病保險結算信息系統，與城鎮居民醫保經辦機構和定點醫療機構的信息系統之間實時互聯互通，在醫保經辦大廳設立專門服務窗口，實行大病報銷即時結算。對單次住院符合起付規定的應提供即時結算服務；多次住院累計費用符合起付規定的，應在１０個工作日內全部補償到位；對在省（市）外異地就醫患者，自申請之日起1５個工作日內應完成結算服務。

　　七、監督管理

　　（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。人力資源和社會保障部門要通過日常抽查、信息化監管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業保險機構按合同要求切實履行職責，提升服務質量和水。財政部門要加強對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險服務相關財務列支和會計核算情況的管理。審計部門按規定對承辦商業保險機構的保費運營情況進行審計。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，招標人可以提前終止或解除合作，并依法依規依約追究責任。

　　（二）加強對醫療機構和醫療費用的管控。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與醫療保險經辦機構和衛生部門協同推進支付方式改革，醫療機構要按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制患者自費費用比例，切實降低醫療費用。

　　（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。商業保險機構每年底應向人力資源和社會保障行政部門和醫療保險經辦機構提交承辦大病保險工作情況報告。人力資源和社會保障部門將與承辦商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

　　八、實施時間

　　《萍鄉市城鎮居民大病保險工作實施方案（試行）》從1月1日起執行。本實施方案未涉及的其他有關問題，按《江西省城鎮居民大病補充醫療保險暫行辦法》（贛人社字〔2009〕232號）執行。

　　本實施方案由萍鄉市人力資源和社會保障局負責解釋。