廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償報銷工作指導意見

為了進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，建立科學合理的補償機制，擴大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規(guī)范補償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局關于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診(以下簡稱特殊病種門診)大額費用納入新農(nóng)合補償報銷范圍。現(xiàn)就特殊病種門診補償工作提出如下指導意見。

一、基本原則

新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補償范圍包括住院費用補償和特殊病種門診費用補償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用高的疾病，具有危害性大的特點。對特殊病種門診補償，應遵循嚴格界定、定性準確、病種限制、費用控制、補償有效、程序規(guī)范、循序漸進的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機構確定，參合人員在門診治療的特殊病種費用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補償。

二、納入新農(nóng)合門診補償范圍的特殊病種

(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全II級以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術后(抗排異反應治療);(九)類風濕關節(jié)炎;(十)糖尿病;(十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風后遺癥;(十六)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。

新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實際，增加本地新農(nóng)合補償范圍的特殊病種。

三、特殊病種診斷及治療的定點醫(yī)療機構

(一)參合人員居住縣(市、區(qū))范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。

(二)與本縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機構建立轉(zhuǎn)診關系的地級市三級定點醫(yī)療機構。

(三)省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。

經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區(qū))內(nèi)定點醫(yī)療機構(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)繼續(xù)治療;在縣外定點醫(yī)療機構治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

四、特殊病種門診補償標準

(一)補償比例及限額。

1.起付線。單一特殊病種門診費用年內(nèi)累計達1000元。重性精神疾病門診費用年內(nèi)累計達300元。

2.補償比例。起付線以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷。重性精神疾病的補償比例可適當提高。

計算公式：(特殊病種門診總費用-自費部分-起付線)×補償比例=應補償金額

參合人員同時患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計算。

3.補償限額。單一特殊病種門診費用年累計補償支付上限為3000元;參合人員同時患兩種以上特殊病種的，年累計補償支付上限為5000元。病患者既住院又進行門診治療的，住院費用補償和門診費用補償總額年累計限額為當年住院最高補償限額。

在扣除自費項目和起付線后，補償額低于200元的，按200元支付。

各地可參照上述標準，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對補償標準和比例進行調(diào)整。

(二)特殊病種的用藥和診治范圍。

新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時符合《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》相關規(guī)定，規(guī)定以外的費用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費用不予報銷，應從費用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴格按慢性病門診診療有關規(guī)定執(zhí)行(不能超出一個月)。

五、參合人員特殊病種門診補償申請

(一)申請補償?shù)臈l件。

凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員，經(jīng)定點醫(yī)療機構確診，病史超過2個月以上，年度累計治療費用超過1000元以上的，可提出特殊病種門診補償申請。

(二)申請補償?shù)臅r間和地點。

特殊病種門診補償申請通常每年辦理一次，費用較大的，可以每季度辦理一次，申請時間由參合人員選擇。參合農(nóng)民特殊病種門診費用及其憑證在當年內(nèi)報銷有效，不跨年度辦理，特殊情況，可順延一個月。

申請人年內(nèi)在本縣同一定點醫(yī)療機構治療的，經(jīng)審定具備特殊病種補償資格的，可以直接在定點醫(yī)療機構提出申請，辦理補償;在縣外定點醫(yī)療機構治療，或在多家定點醫(yī)療機構治療的，到鎮(zhèn)或縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)審核認定后，辦理補償。申請?zhí)厥忾T診補償須填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》。

(三)申請人需提交的資料。

辦理特殊病種門診補償需提交的資料包括：

1.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》;

2.門診收費票據(jù);

3.相關病種診斷證明、門診費用清單、檢查報告單、病歷資料;

4.個人資料，包括：合作醫(yī)療證或參合收費票據(jù)、身份證或戶口簿。

六、特殊病種門診補償?shù)膶徍苏J定

縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構應對申請人提出的申請進行資格鑒定。受理申請的鎮(zhèn)級新農(nóng)合經(jīng)辦機構或即時補償?shù)亩�點醫(yī)療機構，應先審核申請人是否具備新農(nóng)合特殊病種門診補償資格，對未經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構鑒定確認的，應提交縣級經(jīng)辦機構進行鑒定，在未鑒定確認之前，不得辦理補償報銷。

縣級經(jīng)辦機構應成立新農(nóng)合特殊病種鑒定小組，定期對個人申報的資料進行審核，對慢性病患者進行分類鑒定和確認，并根據(jù)鑒定結(jié)果予以公示，無異議后，建立個人檔案。

鑒定小組可由經(jīng)辦機構抽調(diào)人員組成，也可委托縣級定點醫(yī)療機構辦理鑒定。受委托的定點醫(yī)療機構應成立新農(nóng)合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請手續(xù)。出具診斷鑒定證明應由兩名中級以上職稱臨床醫(yī)師在申請表上同時簽名確認，經(jīng)醫(yī)務科審核，并加蓋公章。

對于通過鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費用納入補償范圍，由受理的經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構按有關程序辦理補償報銷。對于未能通過鑒定的，由鑒定小組在申請人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補償申請表》上注明原因，由縣經(jīng)辦機構退還申請人，或通過定點醫(yī)療機構退還申請人。

經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構憑特殊病種門診補償資格認定書、門診收費票據(jù)、門診費用清單、門診病歷、個人資料(合作醫(yī)療證或參合收費票據(jù)、身份證或戶口簿)為當事人辦理特殊病種門診補償，并將特殊病種門診補償資格認定書復印件、門診收費票據(jù)、門診費用清單、個人資料復印件作為報銷原始憑證入帳。經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構辦理特殊病種補償要單獨進行造冊登記。

對實行即時補償?shù)亩�點醫(yī)療機構，縣級衛(wèi)生行政部門與其簽訂的《服務協(xié)議書》中，要對特殊門診補償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構及其工作人員有違規(guī)行為，由縣衛(wèi)生行政主管部門按相關規(guī)定對其作出處理。

特殊病種門診補償費用結(jié)算與住院費用補償結(jié)算方式相同。

各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構要加強對特殊病種門診補償工作的管理，強化制度落實，嚴格審核參合病人資格和相關資料。參合人員如有造假行為，經(jīng)辦機構有責任追回已支付的費用。

各縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門應根據(jù)本意見制定具體實施細則，省衛(wèi)生廳將會根據(jù)實施情況適當調(diào)整有關規(guī)定和內(nèi)容。