第一章

總則

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由政府主辦，以家庭常住人口戶籍繳費(fèi)和政府給予適當(dāng)補(bǔ)助相結(jié)合，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持自愿的原則，按戶籍所在地(學(xué)生以學(xué)籍為準(zhǔn))實(shí)行屬地管理，鼓勵(lì)企業(yè)為職工家屬個(gè)人繳費(fèi)部分予以適當(dāng)補(bǔ)助。暫以縣(市)、區(qū)為統(tǒng)籌單位，待條件成熟后，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水起步，籌資水、繳費(fèi)年限與繳費(fèi)水相適應(yīng)原則，以保住院、保大病為主。

第五條縣(市)、區(qū)勞動(dòng)保障部門是縣(市)、區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作主管部門，其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。

街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的勞動(dòng)保障事務(wù)所應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)登記、材料審核、信息錄入等工作，組織居民以家庭為單位繳費(fèi)，到地稅部門社保窗口繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助政策，做好預(yù)算安排、基金撥付和基金監(jiān)管等工作。

地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)一征繳。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃建設(shè)和網(wǎng)點(diǎn)布局，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。

教育部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)學(xué)校做好參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的代收、代繳工作，以學(xué)校為單位，統(tǒng)一到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為在校學(xué)生辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

民政部門負(fù)責(zé)享受本市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民認(rèn)定，組織引導(dǎo)低保人員參保，配套開(kāi)展好醫(yī)療救助工作。

殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的身份確認(rèn)和參保工作。

人事、發(fā)展改革、公安、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督、審計(jì)、銀行等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的工作職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章

參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)

第六條參保范圍

(一)本市范圍內(nèi)的全日制大、中專院校在校學(xué)生、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生。

(二)具有本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民。

(三)具有本市城鎮(zhèn)戶籍的低保人員、重度殘疾人、60歲以上老年人。

(四)具有本市城鎮(zhèn)戶籍不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。

(五)本辦法實(shí)施后，戶籍從外地遷入本市并符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可按照本辦法規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(六)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。一次性安置人員、混崗人員視各自情況自行選擇。其他社會(huì)性人員視就業(yè)情況參加城鎮(zhèn)職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療基金籌集，以家庭為單位，籌集標(biāo)準(zhǔn)：

(一)城鎮(zhèn)居民每人每年按照170元標(biāo)準(zhǔn)籌集。政府補(bǔ)助80元，個(gè)人繳納90元。低保人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員、低收入家庭中60周歲以上老年人170元，政府補(bǔ)助136元，個(gè)人繳納34元。

(二)各類大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校人員每人每年按照110元籌集。政府補(bǔ)助80元，個(gè)人繳納30元。屬于低保家庭或重度殘疾的學(xué)生和兒童，政府補(bǔ)助95元，個(gè)人繳納15元。

地方政府補(bǔ)助資金：各區(qū)(局)由市財(cái)政承擔(dān)5元/人年，區(qū)(局)財(cái)政承擔(dān)15元/人年;鐵力市、嘉蔭縣市財(cái)政不再補(bǔ)助，由其各自承擔(dān)20元/人年。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，城鎮(zhèn)居民以戶口簿內(nèi)所有成員為一個(gè)參保單位，以一個(gè)自然年度為一個(gè)保險(xiǎn)年度按年申報(bào)繳費(fèi)。在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，按學(xué)年(當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日)申報(bào)繳費(fèi)，按學(xué)年度結(jié)算。

2009年，以2月28日為繳費(fèi)截止日期，繳費(fèi)次月享受相應(yīng)待遇。以后每年10月1日至12月31日期間繳費(fèi)，從次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在繳費(fèi)期限內(nèi)沒(méi)有按時(shí)繳費(fèi)的，視為間斷繳費(fèi)，間斷繳費(fèi)的，補(bǔ)繳欠繳部分，并設(shè)6個(gè)月的待遇等待期。待遇等待期內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用不予核銷。

第九條符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持戶口簿、身份證、沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證明等資料，到所在街道勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)，到地稅部門社保窗口繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)保卡。

第十條城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)只用于建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。參保人員出國(guó)定居、參軍、戶籍遷出、死亡的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第三章

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照“三個(gè)目錄”即《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《黑龍江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理意見(jiàn)》、《黑龍江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》執(zhí)行。已參保城鎮(zhèn)居民到定點(diǎn)醫(yī)院就診發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付線標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十二條在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為1萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民參保連續(xù)繳費(fèi)滿5年的，最高支付限額提高到1.5萬(wàn)元，本辦法試行期間，連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，最高支付限額增加5000元/人年。學(xué)生兒童最高支付限額為2萬(wàn)元。

(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院為每次400元;二級(jí)醫(yī)院為每次300元;一級(jí)醫(yī)院為每次200元。一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，最低降到100元為止。

(二)住院核銷標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院核銷55%;二級(jí)醫(yī)院核銷60%;一級(jí)醫(yī)院核銷65%。住院期間實(shí)施特殊檢查和特殊治療的核銷50%;轉(zhuǎn)往市外上級(jí)醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，核銷標(biāo)準(zhǔn)在本市三級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)上減少10%;異地居住的參保人員醫(yī)療費(fèi)用，核銷標(biāo)準(zhǔn)在本市三級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)上減少10%。

(三)門診大病核銷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鑒定患有尿毒癥的參保居民實(shí)施血液透析的，核銷55%;腎(肝)移植術(shù)后參保居民服用抗排異藥物的，核銷55%，各種癌癥放化療的核銷55%。其他門診大病暫不在核銷范圍內(nèi)。

第四章

醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織管理和醫(yī)療服務(wù)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體實(shí)施細(xì)則由勞動(dòng)保障部門另行制定。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)行財(cái)政專戶、單獨(dú)列賬、專款專用、收支兩條線。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須實(shí)行單獨(dú)管理，分賬運(yùn)行。

第十五條屬于下列情況的，不能納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算范圍。

(一)因公出國(guó)或赴香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)交通肇事、違法犯罪、打仗斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(四)其他不應(yīng)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的。

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督和審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況以及相關(guān)政策信息，并每年向勞動(dòng)保障行政部門報(bào)告收支情況，以便及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策。

第十七條對(duì)騙取醫(yī)保資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人由有關(guān)部門依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并追回被騙資金;對(duì)造成醫(yī)保資金流失的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員依法追究行政責(zé)任。

第十八條啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所需微機(jī)軟件，由市醫(yī)保局統(tǒng)一定購(gòu)，各統(tǒng)籌單位分擔(dān)費(fèi)用;所需硬件由各統(tǒng)籌單位自行解決。

第十九條各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，配備足夠的工作人員。

第五章

附則

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政等部門根據(jù)上年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水和運(yùn)行情況適時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十一條本辦法自2009年起施行。由伊春市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。