“十二五”以來，為用好醫(yī)保基金這個“保命錢”，讓醫(yī)療保險發(fā)揮最大的效用，青島市在不斷探索和實踐的基礎(chǔ)上，在全省率先“破冰”醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，出臺了《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，將原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項醫(yī)保制度整合為“三險合一”、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保險制度。新制度在“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”的多層次框架下，在全國率先探索特藥特材、長期護(hù)理兩項子制度。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

農(nóng)村居民收到七項“紅利”

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》實施之前，本市社會醫(yī)療保險有三個制度，分別是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保302萬人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，參保82萬人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》;新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參保427萬人，執(zhí)行《青島市新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》。

隨著時間推移，三項制度分割設(shè)計、分別運(yùn)行，實踐中存在不少問題：制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)分割、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差別待遇;三項制度的體系框架、保障項目、待遇水和報銷目錄等不統(tǒng)一;經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，管理成本大。為解決這些問題，1月市政府決定，將新農(nóng)合管理職能整體移交人力資源和社會保障部門，并要求對現(xiàn)有的三項醫(yī)療保險進(jìn)行制度整合。

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》將原有的三項醫(yī)療保險整合為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險兩項保險，其中居民社會醫(yī)療保險整合了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項制度。具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助等待遇項目。

“三險合一”后，在參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)上，職工醫(yī)保維持不變，原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人群全部納入居民基本醫(yī)療保險范圍。2015年居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為：成年居民分兩檔，一檔每人350元，二檔每人110元。財政對選擇一檔繳費(fèi)的居民每人補(bǔ)貼560元，二檔補(bǔ)貼440元。這一補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)在全國同類城市中屬較高水。

前后兩個制度對比，受益最大的無疑就是農(nóng)村參保人。“我覺得這個新辦法不錯，雖然繳費(fèi)是漲了些，但是待遇提升得大。”青西新區(qū)居民王榮對新醫(yī)保制度深有感觸。王榮告訴記者，因為他做過心臟支架手術(shù)，最關(guān)注的是門診大病，以前新區(qū)的門診大病報銷種類只有16種，但新醫(yī)保門診大病病種增加到了54種，根據(jù)新辦法，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍，這讓農(nóng)村參保人得到實惠。

市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，新農(nóng)合消失后，農(nóng)村參保人向“城”看齊，新的醫(yī)保辦法給農(nóng)村居民帶來七項“紅利”：農(nóng)村參保人享大病保險不分病種，同城鎮(zhèn)參保人一樣可享受特藥特材待遇，用藥報銷范圍從原來的900余種擴(kuò)大到2400余種，門診大病病種范圍城鄉(xiāng)統(tǒng)一，增加生育醫(yī)療保險待遇，提升了兒童醫(yī)保待遇，也可享受長期護(hù)理待遇。

特藥特材

昂貴藥材醫(yī)保能報七成

新的醫(yī)保制度為了避免因病返貧致困的問題，建立和完善了大病醫(yī)療救助制度，該制度是本市特有的一項民生保障項目。大病醫(yī)療救助制度由市、區(qū)(市)兩級財政出資，個人不用繳費(fèi)，城鄉(xiāng)所有參保人享受統(tǒng)一的救助待遇，特別是原新農(nóng)合參保人可以享受到以前沒有的特藥特材救助，將醫(yī)保范圍外治療惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病的26種特效高值藥品耗材納入保障范圍，給予70%報銷，同時對醫(yī)保范圍外費(fèi)用超過5萬以上部分給予報銷60%的大額救助，緩解了居民因病致貧、因病返貧的情況。

特藥特材救助是本市新醫(yī)保制度的亮點，早在2012年7月9日，市人社局就初步嘗試建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度，將8種特藥、1種特材納入第一批特藥救助范圍內(nèi)。

當(dāng)時的嘗試就讓參保人嘗到甜頭。在首批納入特藥特材范圍的，有一種特藥特材是治療帕金森的美敦力腦深部電刺激(DBS，俗稱腦起搏器)。今年70多歲的李淑惠自2008年被確診為帕金森，一開始是吃藥控制，后來隨著癥狀加重，她的肢體震顫變得十分嚴(yán)重，已經(jīng)影響到正常生活。診治過程中，她得知腦起搏器手術(shù)是治療帕金森的有效手段，但是數(shù)十萬的手術(shù)費(fèi)用讓她望而卻步。2013年4月，李淑惠了解到這項“惠民政策”，得知經(jīng)過特材報銷自己承擔(dān)的費(fèi)用大約在4萬左右，在可接受的經(jīng)濟(jì)幅度下，她進(jìn)行了腦起搏器手術(shù)。

今年，新醫(yī)保進(jìn)一步完善了特藥特材救助制度，種類增加至26種，而且城鄉(xiāng)參保人享受統(tǒng)一的報銷待遇。嶗山區(qū)沙子口街道村民王先生50多歲，去年他查出患有非小細(xì)胞肺癌，自費(fèi)服用靶向藥物凱美納，一年的醫(yī)藥費(fèi)支出15萬元。2015年初，王大爺?shù)弥�本市實施了醫(yī)保新政策，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助制度，農(nóng)村人也能和城里人一樣享受特藥特材救助，自己用的凱美納就在其中，醫(yī)保能報銷70%。王大爺在辦理了醫(yī)保救助手續(xù)后，現(xiàn)在一直免費(fèi)服藥，后續(xù)治療得到了有效保障，也減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，參保患者享受特藥特材救助待遇，應(yīng)當(dāng)符合特藥特材管理服務(wù)協(xié)議約定的準(zhǔn)入條件與遴選標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定程序申請?zhí)厮幪夭木戎�待遇資格。據(jù)統(tǒng)計，今年1～6月份，本市大病醫(yī)療救助資金共支出1.11億元，其中特藥特材救助6760人次，支出6073.84萬元;大額救助40357人次，支出5002.75萬元。

長期護(hù)理

4萬失能老人解養(yǎng)老難題

隨著人口老齡化的嚴(yán)重，醫(yī)療和養(yǎng)老問題越來越被社會關(guān)注，特別是失能和半失能老人面臨“醫(yī)院不能養(yǎng)，養(yǎng)老院不能醫(yī)”困境，老人健康難以保障，家庭也承受著開支巨大的負(fù)擔(dān)。為解決這個問題，作為本市醫(yī)保新制度的一項“子制度”，青島在全國率先進(jìn)行了探索長期醫(yī)療護(hù)理保險制度。

本市長期醫(yī)療護(hù)理保險制度起自2012年，今年實施的醫(yī)保新制度將其完善，覆蓋范圍擴(kuò)大到廣大農(nóng)村。與早期的制度相比，本市參加職工社會醫(yī)療保險、居民社會醫(yī)療保險的參保人，均納入護(hù)理保險覆蓋范圍，覆蓋人群810多萬人。

家住市北的趙女士的母親今年80多歲，去年突發(fā)中風(fēng)被送到醫(yī)院搶救，雖然生命保住了，但是留下了嚴(yán)重的后遺癥，整個身體都不能動彈，吃喝拉撒全部需要兒女照料，但趙女士和弟弟今年都60多歲了，照顧起來非常吃力。今年趙女士得知本市的長期護(hù)理制度，把老母親送到青島乳腺病醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)中心，按照本市長期護(hù)理制度，趙女士的母親可以享受制度中的醫(yī)療專護(hù)待遇。根據(jù)規(guī)定，趙女士的母親作為職工參保人，符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報銷90%。

青島市社保相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前，青島市各類護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)已發(fā)展到500余家，民營護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)占95%，醫(yī)療、護(hù)理及其他服務(wù)人員已萬人。其中,提供“專護(hù)”和“院護(hù)”服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)50余家，提供“家護(hù)”和“巡護(hù)”服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)500余家。據(jù)統(tǒng)計，享受長期醫(yī)療護(hù)理保險患者個人自負(fù)比例僅10%，年人均負(fù)擔(dān)1400元，很大程度上緩解了失能和半失能老人“住院難、看病貴”問題。本市長期醫(yī)療護(hù)理保險實施3年來，已有約4萬名失能和半失能老人享受了護(hù)理保險待遇，均年齡80.2歲，支出護(hù)理保險資金9億多元，8000多名臨終關(guān)懷老人有尊嚴(yán)地走完了生命最后旅程。

長期護(hù)理保險被國外稱為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育之后的“第六大保險”，本市的探索在全國具有示范意義，山東已在全省推廣青島經(jīng)驗。

市民心聲

“現(xiàn)在買藥真便宜了”

醫(yī)保新制度實施以來，參保人就醫(yī)看病有沒有感受到實惠?記者了解到，本市的醫(yī)保新制度涵蓋門診、住院、大病、救助等多種待遇，特別是以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為契機(jī)，對各區(qū)市分散的門診醫(yī)療保障制度進(jìn)行了統(tǒng)一改造，建立起了以門診統(tǒng)籌和門診大病保障的新型門診醫(yī)療保障制度。實施以來，島城參保人接觸最多、最能有所感受的當(dāng)屬這種門診待遇。

“現(xiàn)在買藥真是便宜了，以前沒簽約的時候，我來買同樣的藥得花28.1元，現(xiàn)在簽約之后，經(jīng)過醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷，我只花了8.43元。”11月初，家住文昌路豐和苑小區(qū)的王麗在簽約的文昌路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心買藥，藥價從28.1降到8.43元，王麗感覺吃藥的壓力小了很多。

新的醫(yī)保制度對門診統(tǒng)籌實行定點簽約、限額管理。全市參保職工、參保居民均可持本人社保卡，自主選擇一家醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。目前，青島6區(qū)社區(qū)定點機(jī)構(gòu)已達(dá)600家左右。簽約之后，參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照標(biāo)準(zhǔn)支付。職工社會醫(yī)療保險參保人一個年度內(nèi)最高支付1120元;居民社會醫(yī)療保險參保人，一檔繳費(fèi)一個年度內(nèi)最高支付720元，二檔繳費(fèi)的成年居民及少年兒童一個年度內(nèi)最高支付300元;大學(xué)生暫不設(shè)最高支付限額。

不僅門診統(tǒng)籌，新制度將門診大病病種城鄉(xiāng)統(tǒng)一增加到54種，讓參保人感受到的實惠也很大。

意義

實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌初步形成公普惠新格局

自今年1月1日起，本市正式實施“三險合一”、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”。新制度全面提高了本市各類參保人員的醫(yī)療保障待遇，面向廣大城鄉(xiāng)居民釋放了巨大的改革紅利。

突出表現(xiàn)為：一是提高了城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。今年各級財政部門共出資22.6億元，人均財政補(bǔ)貼465元，這一標(biāo)準(zhǔn)在全省最高、在全國同類城市中屬于較高水。二是建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助制度。三是建立了覆蓋城鄉(xiāng)的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度。四是統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險“三個目錄”，提高了住院報銷比例。農(nóng)村居民用藥報銷范圍由過去的900余種擴(kuò)大到2400余種。五是統(tǒng)一了門診大病病種范圍。農(nóng)村居民門診大病病種范圍由原來的20個左右擴(kuò)大到54個。六是完善了覆蓋城鄉(xiāng)的門診統(tǒng)籌制度。七是增加了生育醫(yī)療保險待遇。八是提升了農(nóng)村兒童醫(yī)保待遇。農(nóng)村兒童住院及門診大病報銷比例比原新農(nóng)合高出10～25個百分點。九是鼓勵基層就醫(yī)、提高基本藥物報銷比例。

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，各項醫(yī)保待遇得到了較好落實。截至前三個季度，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到807.56萬人，醫(yī)保基金支出74.39億元。從住院待遇看，今年前三季度統(tǒng)籌金支付職工住院33.68萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比90.9%;支付居民住院46.33萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比70.45%。從門診大病待遇看，支付職工門診大病168.7萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比90%;支付居民門診大病44.72萬人次，統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比76.3%。