辦事說明：

2017年深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔待遇

參加深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保人，享受深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔待遇!待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

注意：深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔不包含生育保險(xiǎn)(深圳生育保險(xiǎn)附屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，只有繳存基數(shù)和比例較高的醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔含有生育保險(xiǎn))

一、2017年新《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》條例規(guī)定

參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。

二、深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔大病待遇

1.參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，經(jīng)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

2.參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自深圳市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。

3.享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

①連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;

②連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;

③連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。

4.參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。

三、深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔杜康中心門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人在深圳市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

①屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

②屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

2.參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

3.社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。

四、深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定

1.參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

2.起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定(級別越高的醫(yī)院醫(yī)保起付線也越高)：

①市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元

②二級醫(yī)院為200元

③三級醫(yī)院為300元

④市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元

⑤未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。

注意：參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。

3.參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在深圳市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;

4.參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格：

①屬于國產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;

②屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

五、深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔住院床位費(fèi)報(bào)銷規(guī)定

參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

六、參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

1.除新《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四十七條、第四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;

2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

3.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

4.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

5.到國外、港、澳、臺就醫(yī)的;

6.國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

注意：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請先行支付。