常德市職工基本醫(yī)療保險新規(guī)解讀

　　8月6日，市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源和社會保障局、市財政局《關(guān)于進(jìn)一步加強職工基本醫(yī)療保險管理的有關(guān)規(guī)定》(常政辦發(fā)〔2015〕23號)的通知，旨在進(jìn)一步規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險管理，確保基金收支衡、制度穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。新規(guī)實施后，我市職工基本醫(yī)療保險呈現(xiàn)怎樣的亮點，有哪些新變化?日，記者就此特地采訪了市醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人。

用人單位未參保要罰 困難企業(yè)參保有優(yōu)惠

　　記者了解到，新規(guī)要求落實應(yīng)保盡保。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的相關(guān)規(guī)定，各地應(yīng)督促用人單位據(jù)實登記參加醫(yī)療保險。用人單位不辦理醫(yī)療保險參保登記手續(xù)的，責(zé)令一個月內(nèi)辦理。逾期不辦理的，對用人單位處當(dāng)月應(yīng)繳醫(yī)療保險費3倍的罰款。用人單位建立用工關(guān)系人員未能全部參保的，責(zé)令一個月內(nèi)補辦參保手續(xù)。逾期不辦理的，對用人單位按照差額人數(shù)處當(dāng)月應(yīng)繳費用3倍的罰款。上述罰款項目，全額進(jìn)入職工醫(yī)療保險基金專戶，繳清之前，用人單位不得享受醫(yī)療保險待遇。

　　同時，實行優(yōu)惠參保。湘勞社政字[2007]11號文件所指困難企業(yè)，繼續(xù)按該文件規(guī)定參保、繳費。新參保的企業(yè)，難以承擔(dān)全部繳費責(zé)任的，經(jīng)所在單位職工代表大會表決通過、提出申請，在新參保的頭3年，可享受以下費率優(yōu)惠：單位無退休人員的，按該單位上年度職工工資總額的5%繳納基本醫(yī)療保險費;退休人員不超過20%的，按該單位上年度在職職工工資總額的6%繳納基本醫(yī)療保險費。新參保企業(yè)享受優(yōu)惠政策期間，個人不繳費，不劃個人賬戶。3年之后，按正常參保單位繳納醫(yī)療保險費。

繳費年限縮短 補繳費率降低

　　醫(yī)保繳費年限是多數(shù)市民十分關(guān)注的話題。據(jù)悉，新規(guī)出臺后，參保人員在享受退休人員醫(yī)療保險待遇之前，累計繳費年限應(yīng)達(dá)到男滿30年、女滿25年(2003年年底前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限)，本省實際繳費年限不低于10年。而在相關(guān)規(guī)定出臺前，本省實際繳費年限規(guī)定不低于15年。

　　關(guān)于異動接續(xù)，本省范圍內(nèi)在職參保人員因工作關(guān)系調(diào)動，可互認(rèn)繳費年限。除此以外的其他情形，需按照繳費年限規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

　　新規(guī)實施后，保費補繳費率降低也是一大利好消息。參保人員享受退休醫(yī)療待遇之前不足最低繳費年限的(包括實際繳費與視同繳費年限)，以本統(tǒng)籌區(qū)上一年度社會均工資為基數(shù)進(jìn)行補繳。補繳費率由9%下調(diào)為7%。補繳期間不劃個人賬戶。補繳方式可選擇一次性補齊或參照在職人員繳費標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費至最低年限。一次性補齊費用的，根據(jù)與用人單位實際建立勞動關(guān)系年限，由用人單位補繳單位應(yīng)繳費用差額部分，其余費用由個人補繳。一次性補繳的參保人員，不再補繳大病互助費。

　　新規(guī)還明確，省管單位繳費基數(shù)不低于全省均工資、市縣非財政撥款單位繳費基數(shù)不低于統(tǒng)籌區(qū)社會均工資的，鼓勵進(jìn)行個人賬戶資金鋪底，鋪底資金額度控制在本單位上年度工資總額的4%以內(nèi)。駐常中央、省管公務(wù)員單位繳費基數(shù)不低于全省均工資的，可參照統(tǒng)籌區(qū)公務(wù)員補助政策，按有關(guān)規(guī)定繳費和享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇。

津補貼納入繳費基數(shù) 不再進(jìn)行財政代扣

　　新規(guī)明確，將進(jìn)一步規(guī)范行政事業(yè)單位繳費，將津補貼全額納入繳費基數(shù)。參加醫(yī)療保險的行政事業(yè)單位，要嚴(yán)格按照《關(guān)于規(guī)范社會保險費繳費基數(shù)有關(guān)問題的通知》規(guī)定，將地方津補貼一律全額納入繳費基數(shù)，不得減免。

　　此外，征收方式有變化，一律向用人單位征收醫(yī)療保險費也是一大。從2017年1月1日起，市人社部門將統(tǒng)一實行向用人單位征收醫(yī)療保險費。以往以工資總額為基數(shù)，由財政代扣代繳醫(yī)療保險費，將一律改為參保單位申報繳費。這樣，高收入職工醫(yī)保繳費額將有所增加。

均支付比例有所提高 起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整

　　均支付比例有所提高。新規(guī)指出，按照市級統(tǒng)籌工作要求，合理保障參保人員醫(yī)療待遇，職工醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用均支付比例原則上控制在80%左右。而在新規(guī)出臺之前，報銷比例維持在70%。同時，嚴(yán)格控制“三個目錄”外費用，減少與實際住院費用支付比例之間的差距。今后，根據(jù)醫(yī)療保險基金運行情況，適時調(diào)整報銷比例。

　　其次，起付標(biāo)準(zhǔn)也有所調(diào)整。從2017年1月1日起，全市職工基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院第一次1000元，第二次500元，第三次500元;二級醫(yī)院第一次500元，第二次400元，第三次400元;一級醫(yī)院第一次400元，第二次300元，第三次300元。一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保患者第一次、第二次、第三次住院均按以上標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)起付線以下費用。以后年度，根據(jù)基金運行情況對起付標(biāo)準(zhǔn)適時調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于上年度社會均工資的5%。

嚴(yán)查過度醫(yī)療行為 推行單病種包干管理

　　新規(guī)出臺后，對醫(yī)保資金的征繳與管理將更為嚴(yán)格。我市將強化繳費基數(shù)稽核，做到每年書面稽核l00%、實地稽核30%以上，并將稽核確定的收入水作為繳費依據(jù)，確保基金收入與當(dāng)?shù)厣鐣�均工資同步增長。開展清繳欠款活動，全面清查欠繳單位，以書面或網(wǎng)上通報方式，明確清繳時限和金額;逾期不繳納的，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，實行停保催繳，補繳到位后方可恢復(fù)參保關(guān)系;對確有困難的，要協(xié)議承諾分期到位，杜絕新的拖欠行為。

　　同時，建立政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動、社會參與的監(jiān)管長效機制，加大對掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為的查處力度，嚴(yán)厲處罰騙取、套取醫(yī)療保險基金的行為。定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取統(tǒng)籌基金的，責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額2至5倍的罰款，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系;參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，責(zé)令退回騙取的統(tǒng)籌基金，處騙取金額2至5倍的罰款，未按規(guī)定繳清罰款前，暫停醫(yī)療保險待遇，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用由本人負(fù)擔(dān)。參�；颊咭詫嶋H支付醫(yī)療費額度作為報銷依據(jù)。

　　新規(guī)在付費方面也有變化，將推行付費總額控制管理，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低的前提下，對所有定點醫(yī)療機構(gòu)開展付費總額控制，科學(xué)預(yù)決算醫(yī)療費支出。

　　單病種包干是一項惠及患者的大實事。新規(guī)也提出，全面推行單病種包干管理，不斷擴大包干病種，提高單病種包干結(jié)算比例。目前，我市已有41個病種實行了單病種包干管理。以腎透析為例，以往患者每年自付的費用均超過3萬元，成為家庭經(jīng)濟(jì)的巨大包袱，實施單病種包干管理后，患者每年自付費用將降至數(shù)千元，極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。