“小病大治”、“大病久治”的現(xiàn)象屢見不鮮，過度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量流失，如何通過有效監(jiān)管避免醫(yī)保基金淪為“無底提款機(jī)”?昨日，記者從市醫(yī)保局召開的醫(yī)保審核系統(tǒng)培訓(xùn)會(huì)議上獲悉，全市醫(yī)保審核臺(tái)即日起模擬運(yùn)行，該系統(tǒng)將對(duì)全部醫(yī)療單據(jù)進(jìn)行高效審核，套保騙保、過度醫(yī)療等問題將被“一眼識(shí)穿”。
“以往我們采取的是人工抽審，效率不高。”市醫(yī)保局局長羅昶介紹，長沙共有198家住院定點(diǎn)醫(yī)院，全年上傳醫(yī)療單據(jù)110多萬份，而市醫(yī)保局只有12名專業(yè)審核人員，審核工作難度大。但醫(yī)保審核系統(tǒng)以毫秒級(jí)的審核速度，保證了對(duì)所有單據(jù)100%的高效審核。
據(jù)悉，醫(yī)保審核系統(tǒng)從現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中讀取醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的單據(jù)信息(含處方信息、診斷信息和收費(fèi)信息等)進(jìn)行分析，根據(jù)制定的審核規(guī)則對(duì)這些信息進(jìn)行審核，可以迅速把存在套保騙保、違規(guī)過度醫(yī)療、開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等問題的單據(jù)找出來。
按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，醫(yī)保審核系統(tǒng)自動(dòng)將現(xiàn)有的審核結(jié)果分為兩類。其中，違反非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、限定就醫(yī)方式、限定醫(yī)院類型級(jí)別等7項(xiàng)審核規(guī)則的單據(jù)屬于違規(guī)單據(jù)。違反門診頻次異常、費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常、結(jié)算日期異常等26項(xiàng)審核規(guī)則的單據(jù)屬于可疑單據(jù)，將由審核人員進(jìn)一步確認(rèn)。
長沙市第四醫(yī)院醫(yī)保科科長吳華介紹，通過審核系統(tǒng)全面審核醫(yī)療單據(jù)，可以有效減少醫(yī)療浪費(fèi)、降低醫(yī)療費(fèi)用，也可以很好地規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)生的醫(yī)療行為。
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