2017年，昆明市基本醫(yī)療保險的總控制指標(biāo)為13.8億元，怎么花?分配比例已經(jīng)明確到市本級31家定點醫(yī)院。明天起，《昆明市基本醫(yī)療保險付費總額控制實施辦法》(試行)將施行，最引人關(guān)注的是，31家醫(yī)院可以用多少醫(yī)保基金都進(jìn)行了明晰。

　　昨天，昆明市醫(yī)保中心發(fā)布了這一消息，新規(guī)將先從166萬昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人開始施行，下一步將擴(kuò)大到居民醫(yī)保參保人。需要注意的是，盡管這一新規(guī)面對的是醫(yī)院，不影響到參保人享受醫(yī)保待遇，但是，有一個很現(xiàn)實且在外地已經(jīng)出現(xiàn)的情況：醫(yī)院提早用完了醫(yī)保基金配額，等到年底時，因為沒有錢了，不愿意收留醫(yī)保病人。昆明市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，針對實行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為，將加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督。

新規(guī)·背景

“總額控制”是大勢所趨

昆明連續(xù)3年未提高繳費水

　　醫(yī)保基金是有限的，但醫(yī)療需求卻是無限的。一個顯而易見的現(xiàn)實是，收入的增長低于支出的增長，具體到昆明醫(yī)保基金，則體現(xiàn)為3年來都沒有提高籌資水，但報銷比例、藥品目錄等支出卻在不斷提高和增加。昆明市醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)顯示，從2005年至2017年間，醫(yī)療費用上升了156%，醫(yī)保支出增長則達(dá)到438%。雖然，醫(yī)保基金目前還處于尚有結(jié)余的豐裕期，但不未雨綢繆、提前布局，按照現(xiàn)在的收支水測算，昆明醫(yī)保基金到了2018年將可能出現(xiàn)入不敷出的情況。

　　為什么不提高醫(yī)保基金的籌資水呢?為的是不增加單位和個人繳納的醫(yī)療保險費負(fù)擔(dān)。2017年7月，昆明醫(yī)保中心在公布昆明2017年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)與2017年相同時進(jìn)行過解釋，昆明市城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員均工資每年都在增長，按現(xiàn)行醫(yī)療保險政策測算，如果按2017年的均工資計算，年人均繳費比上年增長約18%，單位和個人繳納的醫(yī)療保險費負(fù)擔(dān)明顯加重。同樣在2017年，廣州因為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金缺口兩億元，打算大幅提高繳費水，激起全城熱議。

　　面對有限的醫(yī)保基金，如何提高其使用效率，把錢用在刀刃上呢?總額控制，體現(xiàn)的就是醫(yī)保基金對醫(yī)療費用控制的制約機(jī)制，旨在防范過度醫(yī)療對醫(yī)保基金的浪費。不過，總額控制的未來并不是一條坦途，其發(fā)展的重要環(huán)節(jié)還包括，消除其存在的弊端，減少各方對總額控制的疑慮。

　　新規(guī)·咋做

依據(jù)3年的數(shù)據(jù)劃定方案

三大醫(yī)院配額占比接1/3

　　總額預(yù)付通常以上一個醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，考慮一定增長率，按照“以收定支、收支衡”原則確定本醫(yī)保年度基金支付總盤子，然后再將這個總盤子按照一定比例在所有定點醫(yī)院間進(jìn)行分配。

　　具體到昆明，就是根據(jù)昆明市年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費實行總額控制的管理行為。

　　昆明市醫(yī)保中心根據(jù)過去3年昆明市醫(yī)療保險基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜變化以及政策調(diào)整和待遇水等因素，編制年度基金支出預(yù)算。以基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，扣除參保單位和個人一次性預(yù)繳保費、定點零售藥店購藥、昆明地區(qū)以外就醫(yī)等費用，確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)。

　　從今年下半年開始，昆明市醫(yī)保中心就跟31家市本級醫(yī)院開始磋商，最終劃定了13.8億元的分配方案。記者看到，這份總額控制指標(biāo)中，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(云大醫(yī)院)、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(工人醫(yī)院)、云南省第一人民醫(yī)院(昆華醫(yī)院)占據(jù)前三甲，三家的分配額度總額占到1/3。據(jù)悉，這些比例也是根據(jù)3年來的醫(yī)院醫(yī)治病人消耗的醫(yī)保費用占昆明市醫(yī)保基金的比例來劃定的。下一步，將公開醫(yī)保基金的收支情況，公開31家定點醫(yī)院的分配情況。

先從職工醫(yī)保開始試行

預(yù)計2～3年推廣到居民醫(yī)保

　　《昆明市基本醫(yī)療保險付費總額控制實施辦法》(試行)適用于在31家醫(yī)院發(fā)生的昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。也就是說，它面向的是昆明500多萬名職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人。不過，對于這一制度改革，在試行初期，昆明市將試點人群先定位于166萬職工醫(yī)保參保人。

　　昆明市醫(yī)保中心的打算是，先從職工醫(yī)保住院報銷開始，推廣到居民醫(yī)保;從基本醫(yī)療保險開始，推廣到門診、大病醫(yī)保;先從31家定點醫(yī)院開始，推廣到全市。預(yù)計這一過渡時間將持續(xù)2～3年。

　　新規(guī)采用了對基金收支的預(yù)算管理與總額控制，以保證基金支出的安全與穩(wěn)。同樣，由于采用了按照結(jié)算指標(biāo)提前預(yù)付的付費方式，從根本上解決了定點醫(yī)院醫(yī)保資金周轉(zhuǎn)慢的問題，這是新規(guī)對醫(yī)院的利好一面，提高醫(yī)院的參與熱情。而提前預(yù)付與指標(biāo)的公開透明，也有利于醫(yī)院從內(nèi)部建設(shè)方面提升醫(yī)保管理與服務(wù)的質(zhì)量。

制定年終清算方案

聯(lián)動多部門進(jìn)行監(jiān)督管理

　　預(yù)算分配下達(dá)以后，昆明市醫(yī)保中心將更加關(guān)注醫(yī)院每月發(fā)生的醫(yī)療費用、醫(yī)療人次、醫(yī)保基金消耗情況等，聯(lián)動衛(wèi)生、財政、審計、發(fā)改委、藥監(jiān)等多部門進(jìn)行監(jiān)督，同時發(fā)動媒體、參保人一起參與進(jìn)來。

　　醫(yī)保中心將預(yù)付給醫(yī)院的醫(yī)保基金劃撥給醫(yī)院之后，其加強(qiáng)的管理和考核指標(biāo)包括住院率與重復(fù)住院率、人次人頭比、高額住院費用病人比例等，重點關(guān)注醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療費用方面的指標(biāo)異常變化。醫(yī)保中心將根據(jù)當(dāng)年基金實際收入等情況，結(jié)合定點醫(yī)院年度考核結(jié)果，按照“超支分擔(dān)，結(jié)余留用”的原則制定年終清算方案。

　　實現(xiàn)科學(xué)、及時監(jiān)督來自管理上的信息化，昆明市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，將通過智能化審核系統(tǒng)，醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和離休醫(yī)療保險三套信息系統(tǒng)進(jìn)行整合升級等手段，將監(jiān)督的觸角延伸到醫(yī)院，甚至具體到每個醫(yī)師身上，防止新政實施后，醫(yī)院由過度醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)榭丝蹍⒈Ｈ藱?quán)益等情況的發(fā)生。