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醫院會診邀請函

2024-05-26 06:08:44 大風車考試網

醫院會診邀請函

　　醫院

　　我院科患者由于以下原因：

　　□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀貴院專家到我院會診

邀請專家	科室		姓名
	專業		職稱
	聯系電話
患者病歷摘要	姓名性別年齡
	診斷
	病情簡介診治經過
會診	目的	□明確診斷;□指導治療;□會診手術
	時間		費用
	聯系人		電話
患者(家屬)意見：簽字：年月日
主管醫師簽字：科室主任簽字：年月日		主管領導簽字：
		醫務科蓋章：
		電話：

　　1、本申請表一式2份，科室一份，報醫務科備案一份。2、申請需要取得患者(家屬)同意同方可使用，如為患者代理人的需另附一張委托書。

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