7月22日召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，2017年底前大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高。到2017年，建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。自2012年8月《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》公布以來(lái)，全國(guó)所有省份已開展試點(diǎn)，但在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，大病保險(xiǎn)制度如何穩(wěn)定籌資機(jī)制，逐步提高報(bào)銷比例，起到托底保障的作用，仍需不斷完善。

所有省份均已開展試點(diǎn)，報(bào)銷比例提高12個(gè)百分點(diǎn)

大病容易導(dǎo)致因病致貧、返貧，為減輕大病給群眾帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，3年前國(guó)家6部門發(fā)布的指導(dǎo)意見明確，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，對(duì)患大病的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人進(jìn)行“二次報(bào)銷”，支付比例不低于50%，以緩解大病給家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

2013年，青海省樂都縣新農(nóng)合患者曹國(guó)英因一處動(dòng)脈瘤破裂，到北京的解放軍總醫(yī)院治療，總費(fèi)用22萬(wàn)元，基本醫(yī)保賠付91786.1元，大病保險(xiǎn)支付97194.96元，共報(bào)銷20萬(wàn)元，自付僅14%，切切實(shí)實(shí)地為大病患者家庭解除了因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)。這估計(jì)是我國(guó)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)報(bào)銷最多的案例，成為暖透大病患者心窩的一段佳話。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)計(jì)信息顯示，截至2017年年底，全國(guó)31個(gè)省份都開展了大病保險(xiǎn)工作，261個(gè)地市開展了城鎮(zhèn)居民的大病保險(xiǎn)，239個(gè)地市開展了新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)，其中北京、天津、河北等16個(gè)省份已經(jīng)全面推開。統(tǒng)計(jì)表明，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例在原來(lái)基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上分別提高了11.22個(gè)和12個(gè)百分點(diǎn)。

提高支付比例需做大資金池，銜接救助制度

國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

目前，各地大病保險(xiǎn)資金是從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保劃出一部分，實(shí)際額度一般為籌資總額的5%。“要使支付比例達(dá)到50%以上，并逐步提高，對(duì)各地來(lái)說還是有壓力的。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)保研究中心主任朱銘來(lái)說，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資來(lái)自新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而這兩項(xiàng)醫(yī)保的籌資中80%來(lái)自政府財(cái)政。提高支付比例，意味著各地財(cái)政要加大支持力度，并明確納入預(yù)算。按照測(cè)算，人均籌資應(yīng)提高到約20元水，才能提高大病保險(xiǎn)支付比例至50%以上。

做大資金池除了加大財(cái)政投入外，還有別的辦法，如提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)兩保制度合一，有些甚至實(shí)現(xiàn)了三保合一。寧夏、重慶、天津、廣東、青海等多個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民兩保制度并軌，廣東有些地區(qū)如深圳、東莞等實(shí)現(xiàn)三保合一。統(tǒng)籌層次提高，資金池?cái)U(kuò)大，更有利于提高支付比例，更大程度發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。此外，從國(guó)際通行做法來(lái)看，未來(lái)需要提高個(gè)人繳費(fèi)比例，根據(jù)個(gè)人家庭經(jīng)濟(jì)收入情況，建立可持續(xù)性的個(gè)人和政府補(bǔ)貼相適應(yīng)的籌資機(jī)制。

“對(duì)于弱勢(shì)群體來(lái)說，50%的支付比例仍不足以對(duì)其托底保障。”朱銘來(lái)說，對(duì)于這部分人群來(lái)說，還要在此基礎(chǔ)上銜接各項(xiàng)救助制度，減輕自付負(fù)擔(dān)，才能實(shí)現(xiàn)托底。正如國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出的，與醫(yī)療救助等緊密銜接，有效防止困難人群發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會(huì)道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公性。

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)控制不合理費(fèi)用，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管

在大病保險(xiǎn)實(shí)施的過程中，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。專家指出，需區(qū)分政府和市場(chǎng)的界限，界定基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的報(bào)銷范圍，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)商保公司的監(jiān)管，督促其利用好資金，實(shí)現(xiàn)收支衡、保本微利運(yùn)行，確保資金安全和償付能力。

朱銘來(lái)說，對(duì)于有一定收入的人群來(lái)說，需區(qū)分市場(chǎng)和政府的界限，政府保障基本需求，非基本需求交由市場(chǎng)來(lái)解決。這部分人群的大病費(fèi)用不可能完全由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度來(lái)主導(dǎo)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，需要商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充，共同化解風(fēng)險(xiǎn)。在報(bào)銷過程中，需要區(qū)分哪些藥品和項(xiàng)目屬于基本醫(yī)療，可以納入報(bào)銷范圍，哪些藥品和項(xiàng)目屬于非基本醫(yī)療，不能納入報(bào)銷范圍。

“在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行過程中，還需要特別對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)進(jìn)行管控。制定大病診療路徑，改革醫(yī)保支付方式，劃定藥品使用范圍等‘三醫(yī)’聯(lián)動(dòng)，才能遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。”朱銘來(lái)認(rèn)為，這也是商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，希望發(fā)揮其精細(xì)管理、風(fēng)險(xiǎn)管控的優(yōu)勢(shì)，防范資金支付風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇建議，對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的效果進(jìn)行第三方評(píng)估，并公布其實(shí)際運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，如商業(yè)保險(xiǎn)公司保費(fèi)金額、報(bào)銷金額，以及成本、利潤(rùn)等詳細(xì)的數(shù)據(jù)，接受第三方的評(píng)估和社會(huì)監(jiān)督。此外，建議商保公司單獨(dú)成立醫(yī)保經(jīng)辦企業(yè)，和原商業(yè)保險(xiǎn)公司脫鉤，只提供經(jīng)辦服務(wù)，不允許“搭車賣保險(xiǎn)”。醫(yī)保經(jīng)辦企業(yè)作為政府購(gòu)買服務(wù)的對(duì)象，必須實(shí)現(xiàn)充分競(jìng)爭(zhēng)，公開招標(biāo)，財(cái)務(wù)信息透明公開。

【鏈接】

大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕�礎(chǔ)上，對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險(xiǎn)相當(dāng)于“二次報(bào)銷”。

保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。保障水上，各省政策不一，要求實(shí)際支付比例不低于50%，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例。

何為高額醫(yī)療費(fèi)用?其以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體由地方政府確定。(李紅梅)