經(jīng)歷了前幾年的數(shù)次微調后，我市職工醫(yī)保政策迎來了13年來的最大調整。昨天，記者從市人力社保局獲悉，經(jīng)七屆市政府第36次常務會議審議，《嘉興市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)已由市政府正式發(fā)文。無論是門診看病還是住院治療，市本級50多萬名參保職工的醫(yī)保待遇都將有明顯提升。

關鍵詞：整合、優(yōu)化、簡化

據(jù)介紹，市本級現(xiàn)行的職工醫(yī)保政策基于2001年7月1日出臺的《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定有關配套文件的通知》。那一年，我市正式啟動了職工醫(yī)保制度改革。截至2013年年底，市本級職工醫(yī)保參保人數(shù)達到52.96萬人，醫(yī)保參保總人數(shù)(包括居民醫(yī)保39.1萬人)達到92.06萬人，基本實現(xiàn)了戶籍人口醫(yī)保全覆蓋。

“職工醫(yī)保制度實施以來，發(fā)揮了不少積極作用，但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，其運行也面臨著新的問題。此次職工醫(yī)保政策調整過程中，我們結合國家、省醫(yī)保制度改革總體方向，對職工醫(yī)保的運行進行了調研分析，聽取了各方面意見。”市人社局醫(yī)保處處長沈春說。

沈春表示，《暫行辦法》自2017年1月1日起實施，從內容上看“信息量很大”，總的來說可以概括為3個關鍵詞：一是整合，通過層次的整合，逐步建立起統(tǒng)一的職工醫(yī)保制度;二是優(yōu)化，通過對個人賬戶管理、門診統(tǒng)籌、分級診療、大病保險制度等調整，使政策體系更為科學合理;三是簡化，對職工醫(yī)保政策中報銷比例等一些具體政策作了簡化處理，使政策更為簡潔明了。

變化一：醫(yī)保待遇的變化

門診方面，按照《暫行辦法》，參保人員在實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費用，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分，參加統(tǒng)賬一的由統(tǒng)籌基金按70%(原來是60%)的比例支付;參加統(tǒng)賬二的由統(tǒng)籌基金按80%(原來是70%)的比例支付。

在其他定點醫(yī)療機構(零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費用，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分，參加統(tǒng)賬一的由統(tǒng)籌基金按40%(與原來一樣)的比例支付;參加統(tǒng)賬二的由統(tǒng)籌基金按50%(與原來一樣)的比例支付。

門診起付標準在職職工均仍為500元、退休人員均仍為300元，統(tǒng)賬一的門診最高額度仍舊是3000元，統(tǒng)賬二的門診最高額度由原來的3000元增加至6000元。

“基層醫(yī)院與大醫(yī)院的門診報銷比例差從原來的20%拉到30%，是為了引導小病、慢病到基層醫(yī)院看病就醫(yī)。”沈春介紹。

住院方面，按照《暫行辦法》，統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二的報銷比例仍是一樣的，但住院的起付標準、報銷比例均有變化。

住院起付標準原來是一年最多兩次，第一次1000元，第二次800元。《暫行辦法》明確，住院起付標準仍舊按一年最多兩次計算，但“按照不同醫(yī)療機構級別設置統(tǒng)籌基金住院起付標準：一級及以下醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務機構)300元，二級(縣級)醫(yī)療機構500元，三級(市級)醫(yī)療機構800元” ，這樣一方面適當降低參保人員住院負擔，另外也引導大家盡量到基層醫(yī)院去就醫(yī)。

“住院報銷比例原來非常復雜，總醫(yī)療費用先去掉起付標準后，還得再分割成好幾段，每段還得再根據(jù)不同級別醫(yī)院分別計算，老百姓拿到單子看不明白，新政策算法就比較簡單。”沈春告訴記者。

《暫行辦法》規(guī)定，“參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級及以下醫(yī)療機構(社區(qū)衛(wèi)生服務機構)為90%;二級(縣級)醫(yī)療機構為85%;三級(市級)醫(yī)療機構為80%”。

此外，職工基本醫(yī)療保險住院最高支付限額從原來的6.5萬元提高到20萬元。

變化二：職工大病保險

去年，居民醫(yī)保建立了大病保險制度，此次職工醫(yī)保完善了大病保險制度，以進一步減輕住院大病患者醫(yī)療費用負擔。《暫行辦法》規(guī)定，“參保人員在一個醫(yī)保結算年度內，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院(規(guī)定病種)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷(含各類補助)后，個人累計支付醫(yī)療費用超過1.5萬元的部分，再按以下比例進行補助：1.5萬元(不含)至5萬元55%，5萬元(不含)以上部分70%”。

例如，某參保人員在市區(qū)一家三級醫(yī)療機構住院治療，一次住院共花了20萬元(假設可全部報銷)，可報銷為(200000元-800元)×80%=159360元，自負費用為40640元。原來這筆自負費用需全部自己承擔，按照《暫行辦法》，大病保險可再次補償，(40640元-15000元)×55%=14102元，也就是還能再報銷14102元，實際報銷比例將達到86.73%。

“完善職工大病保險是為了解決生大病因病致貧的負擔問題，將會在醫(yī)保系統(tǒng)里‘一站式’結算，報銷時不用再辦另外的手續(xù)。”沈春表示。

變化三：統(tǒng)賬二的醫(yī)保個人賬戶管理辦法

“一是醫(yī)保統(tǒng)賬二個人賬戶劃入方法有變化，原來是分年齡段，按繳費基數(shù)的一定比例劃入。”據(jù)沈春介紹，《暫行辦法》調整為按絕對值劃入，參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的，按以下標準建立個人賬戶：

在職職工(含雙繳雙保人員)：35周歲(含)以下100元/月，35周歲以上至45周歲(含)120元/月，45周歲以上140元/月。

退休人員：75周歲(含)以下160元/月，75周歲以上180元/月。

“二是擴大了使用范圍。當年個人賬戶用于符合規(guī)定的醫(yī)療費用，歷年個人賬戶可以用于部分自費的醫(yī)療項目。主要考慮參保人員結算更方便，同時把醫(yī)保基金適當用于預防性醫(yī)療支出。”沈春說。

《暫行辦法》擴大了部分自費項目的范圍，也就是說，一些診療必需的、小額的自費服務項目費用，包括掛號費、復制片費、計算機圖文報告費、彩色打印照片費、彩色一次性成像(波拉)照片費、潔齒費、煎藥費等，以后參保人員就可以用歷年個人賬戶里的余額來支付了。此外，還包括“除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用”，例如各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗等，也列入了歷年個人賬戶的支付范圍。

變化四：用人單位醫(yī)保繳費辦法

長期以來，市本級職工醫(yī)保分為三種類型：單統(tǒng)、統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二。2017年1月1日起，市本級將單統(tǒng)歸并到統(tǒng)賬一，同時取消了單統(tǒng)，職工醫(yī)保設為統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。

《暫行辦法》首次明確了將統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二進行整合的概念，提出“調整職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二繳費比例和待遇水，適時將統(tǒng)賬一過渡到統(tǒng)賬二”，并對2017年度用人單位醫(yī)保繳費辦法作了規(guī)定：參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的，用人單位按在職職工人數(shù)，以繳費基數(shù)的3.5%(原來是3%)繳納;在職職工個人按繳費基數(shù)的0.5%(與原來相同)繳納。參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的，用人單位分別按在職職工人數(shù)和退休職工人數(shù)，以繳費基數(shù)的7.5%(原來是8%)和4%(原來是8%)繳納;在職職工個人按繳費基數(shù)的2%(與原來相同)繳納。

“按0.5%的比例‘一升一降’，既可加快統(tǒng)賬一向統(tǒng)賬二的過渡，又不致用人單位負擔過大。”沈春告訴記者，舉例來說，A用人單位是參加統(tǒng)賬一的，按照2017年的職工醫(yī)保繳費基數(shù)(上上年度市區(qū)在崗職工均工資)44117元(均每月3676元)，2017年單位一年內為每名在職職工的醫(yī)保繳費增加220元;B單位是參加統(tǒng)賬二的，2017年單位一年內為每名在職職工的醫(yī)保繳費降低220元。

變化五：用人單位的退休人員繳費比例

原先，統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二的用人單位，均按月以在職職工的繳費比例，為退休人員繳納醫(yī)療保險費，也就是統(tǒng)賬一的用人單位按3%繳費，統(tǒng)賬二的用人單位按8%繳費。

《暫行辦法》對這一塊做了比較大的調整，一是統(tǒng)賬一的用人單位不需再為退休人員繳費，退休人員符合規(guī)定的醫(yī)保繳費年限的，可直接享受統(tǒng)賬一待遇;二是統(tǒng)賬二的用人單位，退休人員繳費比例從8%下降為4%。

4%是怎么來的?沈春介紹，這是按統(tǒng)賬一和統(tǒng)賬二的差額部分來確定的，也就是7.5%減去3.5%，“這意味著，今后統(tǒng)賬一的繳費比例繼續(xù)往上調，統(tǒng)賬二繳費比例繼續(xù)往下調，這一差額部分將越來越小。”

變化六：醫(yī)保繳費年限

原先，我市職工醫(yī)保政策沒有專門設定醫(yī)保繳費年限概念。《暫行辦法》首次明確了醫(yī)保繳費年限，“職工達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時，其職工基本醫(yī)療保險繳費年限累計男滿25年、女滿20年的，可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險相應待遇”。

醫(yī)保繳費年限怎么計算?《暫行辦法》規(guī)定，“本辦法實施之前的醫(yī)保繳費年限按職工基本養(yǎng)老保險繳費年限認定;本辦法實施后的醫(yī)保繳費年限按醫(yī)保實際繳費年限計算，醫(yī)保繳費年限按月累計。”

繳費年限不夠怎么辦?《暫行辦法》規(guī)定，“職工退休后醫(yī)保繳費年限不足的，可按辦理年度職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的3.5%一次性補繳，計入醫(yī)保繳費年限，不享受補繳期間職工基本醫(yī)療保險待遇”。

舉例來說，張阿姨將于2017年6月退休，所在用人單位是參加統(tǒng)賬一的，2017年之前繳納了職工養(yǎng)老保險17年。那么張阿姨的醫(yī)保繳費年限由兩部分組成，一部分是養(yǎng)老保險已繳的17年，另一部分是2017年按醫(yī)保實繳的6個月，也就是她的醫(yī)保繳費年限為17年6個月。按照“女滿20年”規(guī)定，張阿姨的醫(yī)保繳費年限不足規(guī)定，需要一次性補繳2年6個月，也就是3676元×3.5%×30個月=3859.8元。一次性補繳后，張阿姨就可以“按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一待遇了。

變化七：退休人員醫(yī)保一次性移交

參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位，其符合規(guī)定醫(yī)保繳費年限的退休人員經(jīng)本人申請、單位同意，可按醫(yī)療費用一次性移交管理辦法，以1000元/年的標準一次性躉繳至75周歲(不足5年按5年)，自繳費的次月起享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇。

《暫行辦法》規(guī)定，這筆移交費用(包括躉繳費用和中斷補繳費用)將逐步降低，“2017年度辦理的，按移交費用的90%計算”。例如張阿姨如申請辦理醫(yī)保一次性移交的，除了補足前面不足年限的費用外，再需繳納1000元×25年×90%=22500元，即可享受職工醫(yī)保統(tǒng)賬二待遇。

變化八：以自謀職業(yè)身份退休的人員繳費辦法

原來，很多自謀職業(yè)人員退休后，要么選擇繼續(xù)按月繳費，享受統(tǒng)賬一待遇;要么選擇一次性移交，享受統(tǒng)賬二待遇。

根據(jù)《暫行辦法》，以自謀職業(yè)身份退休的人員，享受職工醫(yī)保待遇，首先應達到規(guī)定的醫(yī)保繳費年限，再按兩個辦法選擇辦理：

辦法一是“經(jīng)本人申請、醫(yī)保經(jīng)辦機構確認，符合規(guī)定醫(yī)保繳費年限的，可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一待遇”，也就是說需要先確定醫(yī)保繳費年限，如果已經(jīng)男滿25年、女滿20年的，不再需要繳費，可以直接享受職工醫(yī)保統(tǒng)賬一待遇。沈春特別介紹，明年1月份開始，社保局將會對這類群體的繳費年限在系統(tǒng)內進行比對，整理后會下發(fā)到各鎮(zhèn)(街道)和村(社區(qū))，到時會再具體通知大家如何辦理相關手續(xù)。

辦法二是達到規(guī)定繳費年限后，“經(jīng)本人申請，一次性繳納移交費用后，享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇”，也就是說2017年度按移交費用的90%計算，這一辦法仍舊按月辦理。