【導(dǎo)語】：小編為你提供臺州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題解答相關(guān)信息，希望能幫到您。

1、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍和對象有哪些?

答：我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)對象包括我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位及職工、退休人員和按國發(fā)(1978)104號文規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員都應(yīng)參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體包括：

(1)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休(職)人員;

(2)城鎮(zhèn)所有企業(yè)(即國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè))，及職工、退休(職)人員;

(3)部隊(duì)在漢單位(不含現(xiàn)役軍人和軍隊(duì)在編職員、職工)、特殊行業(yè)單位(如金融、郵電、鐵路、電力等)及其職工、退休(職)人員。

外籍人員和國家另有規(guī)定的人員不參加我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、戶口不在本市的單位職工能否參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)?

答：根據(jù)《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象為機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工，當(dāng)然也包括這些單位中戶口不在本市的職工。

3、單位如何辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)?

答：按照《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定，應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，需帶齊以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理參保登記手續(xù)：

(1)已參加我市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位，攜帶《社會保險(xiǎn)登記證》;未參加我市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位攜帶企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位攜帶市(區(qū))編委機(jī)構(gòu)批文及復(fù)印件;

(2)地稅登記證：

(3)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證;

(4)用人單位上年度勞動統(tǒng)計(jì)基層年報(bào)表(B104報(bào)表);

(5) 填報(bào)《公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助單位核定表》;

(6)填報(bào)《社會保險(xiǎn)登記表》

4、單位接收、錄用員工如何辦理異動手續(xù)?

答：單位接收、錄用員工時(shí)，須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，攜帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處處辦理異動手續(xù)：

(1)招工表、分配表、安置介紹信、勞動用工合同等;

(2)錄用的職工身份證;

(3)續(xù)保職工原社會保障卡(IC卡);

(4)《職工異動名冊表》軟盤及報(bào)表。

社保處對上述資料審核確認(rèn)后辦理個(gè)人新投保業(yè)務(wù)，產(chǎn)生新投保人員編號，確立新投保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，并向新投保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)證、卡。

5、單位與職工解除或終止勞動關(guān)系后，如何辦理異動手續(xù)?

答：參保單位與職工解除或終止勞動關(guān)系時(shí)，須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)攜帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理異動手續(xù)：

(1)入學(xué)、入伍通知書;

(2)辭退、辭職、除名、開除的合法手續(xù);

(3)自動離職的證明材料;

(4)解除、終止勞動關(guān)系的合同書;

(5)《職工異動名冊表》。

社保處對上述資料審核確認(rèn)后，進(jìn)行異動人員轉(zhuǎn) 入綜合庫信息處理。

6、職工在市內(nèi)轉(zhuǎn)移如何辦理異動手續(xù)?

答：職工在市內(nèi)轉(zhuǎn)移是指職工在本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)兩個(gè)單位之間的轉(zhuǎn)移。職工在市內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，單位需帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)移手續(xù)：

(1)商調(diào)表、接收函及有效證明材料;

(2)《職工異動名冊表》。

社保處對上述資料審核確認(rèn)后，按規(guī)定辦理異動手續(xù)。轉(zhuǎn)入市內(nèi)非參保單位的職工，辦理停止繳費(fèi)、基本信息轉(zhuǎn)入綜合庫手續(xù)。

7、職工中斷投保如何辦理異動手續(xù)?

答：職工中斷投保時(shí)，參保單位應(yīng)攜帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理異動手續(xù)：

(1)商調(diào)表及接收函;

(2)入學(xué)、入伍通知書;

(3)辭退、開除的合法手續(xù);

(4)辭職證明材料;

(5)解除、終止勞動關(guān)系合同書;

(6)《職工異動名冊表》。

社保處對上述資料審核確認(rèn)后，進(jìn)行中斷投保人員轉(zhuǎn)入綜合庫的信息處理。次月起參保單位停止為中斷投保職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷投保職工，從次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人帳戶余額可繼續(xù)使用。

8、職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)是如何確定的?

答：職工個(gè)人以本人上年度月均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。職工上年度月均工資低于上年度全市職工月均工資60%的，以上年度全市職工月均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù);超過上年度全市職工月均工資300%的，以上年度全市職工月均工資的300%作為繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人沒有上年度月均工資的，以本年度月均工資作為繳費(fèi)基數(shù);沒有本年度月均工資的，以當(dāng)月實(shí)際工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

9、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例是多少?參保單位和個(gè)人如何負(fù)擔(dān)?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例為“8+2”，參保單位和職工個(gè)人按比例共同負(fù)擔(dān)。參保單位每月按本單位職工繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

10、職工工資總額包括哪些項(xiàng)目?

答：職工工資總額是指用人單位支付給職工本人的勞動報(bào)酬總額。依據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于工資總額組成的規(guī)定，企業(yè)及比照企業(yè)工資制度執(zhí)行的參保職工，繳費(fèi)工資總額應(yīng)包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、加班加點(diǎn)工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼和其他工資。

11、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工、退休人員建立的終身醫(yī)療專用帳戶，用于記載、儲存?zhèn)�人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和從單位繳費(fèi)中劃人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人帳戶實(shí)行社會保障卡(1C卡)管理，由職工、退休人員支配使用。

12、個(gè)人帳戶資全由哪幾個(gè)部分組成?

答：個(gè)人帳戶資金由以下幾個(gè)部分組成：

①職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

②按規(guī)定從參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入的部分;

③儲存額的利息;

④依法納入的其他資金。

13、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的?

答：個(gè)人帳戶資金以職工、退休人員的年齡、在職和退休的不同情況作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)按月計(jì)入。

(1)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶;

(2)參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入：

①職工年齡在35歲(含35歲)以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)1.1%計(jì)入;

②職工年齡在35歲以上至45歲(含45歲)的，按本人繳費(fèi)基數(shù)1.4%計(jì)入;

③職工年齡在45歲以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)1.7%計(jì)入

④退休人員年齡在70歲(含70歲)以下的，按人上年度月均退休費(fèi)4.8%計(jì)入;

⑤退休人員年齡在70歲以上的，按本人上年度月均退休費(fèi)5.1%計(jì)入。

沒有上年度月均退休費(fèi)的，以本年度月均退休費(fèi)作為劃入基數(shù);沒有本年度月均退休費(fèi)的，以當(dāng)月退休費(fèi)作為劃入基數(shù)。

退休費(fèi)低于上年度全市職工月均工資80%的，以80%作為劃入基數(shù)。

14、個(gè)人帳戶資金如何使用?

答：個(gè)人帳戶資金和利息歸個(gè)人所有，但只能用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付項(xiàng)目，不得提取現(xiàn)金。用于支付職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購藥的醫(yī)療費(fèi)用，可以用個(gè)人帳戶支付。

15、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)就是通常所說的“門檻”，是統(tǒng)籌基金支付之前，按規(guī)定必須先由個(gè)人負(fù)擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，只有超過‘“門檻”的費(fèi)用，才能由統(tǒng)籌基金支付。

我市統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級分別確定：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。

16、統(tǒng)籌基金最高支付限額是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金最高支付限額就是通常所說的“封頂線”，是統(tǒng)籌基金在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付給職工、退休人員醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。

我市統(tǒng)籌基金最高支付限額按上年度全市職工年均工資的4倍左右確定(2000年限額標(biāo)準(zhǔn)為3萬元)。

17、統(tǒng)籌基金如何支付職工、退休人員住院、門診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用?

答：職工、退休人員住院、門診緊急搶救，醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付，職工、退休人員個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用：

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88%(退休人員90.4%)，個(gè)人自付12%(退休人員9.6%);

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%(退休人員88%)，個(gè)人自付15%(退休人員12%);

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付82%(退休人員85.6%)，個(gè)人自付18%(退休人員14.4%)。

18、統(tǒng)籌基金如何支付門診重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用?

答：由統(tǒng)籌基金按以下比例支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用：

①職工就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%;

②退休人員就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

19、職工、退休人員按規(guī)定繳費(fèi)后，何時(shí)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

答：根據(jù)《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及配套文件的規(guī)定，用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一個(gè)月后;開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

20、職工、退休人員在何種情況下停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

答：(1)參保單位停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從停止的次月起，其職工、退休人員暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(2)職工停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從停止繳費(fèi)的次月起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

21、基本醫(yī)療保隆基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用有哪些?

答：(1)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用;

(2)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(3)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(6)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(7)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

22、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用如何解決?

答：在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，通過大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金解決，由承擔(dān)大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定賠付，但職工、退休人員個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用。

23、大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何支付職工、退休人員的醫(yī)療費(fèi)用?

答：職工和退休人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院、門診緊急搶救或門診治療部分重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(30000元)以上的，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

3萬元以上至10萬元(含)的醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金賠付94%呢，個(gè)人自付6%;

10萬元以上至20萬元(含)的醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金賠付96%，個(gè)人自付4%;

20萬元以上至30萬元(含)的醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金賠付98%，個(gè)人自付2%。

24、哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍?

答：(1)主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品;

(2)部分可以人藥的動物及動物臟器，干(水)果類;

(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;

(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;

(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥、緊急搶救除外);

(6)市勞動和社會保障行政管理部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。

25、何謂甲類藥品、乙類藥品?

答：根據(jù)《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》之規(guī)定，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品;乙類藥品是指可供臨床治療選擇、療效好、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格略高的藥品。

26、使用甲類藥品和乙類藥品有何規(guī)定?

答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為職工、退休人員實(shí)施診斷和治療用藥時(shí)，應(yīng)先使用《藥品目錄》中的甲類藥品，后使用乙類藥品。在選擇使用乙類藥品時(shí)，必須經(jīng)職工、退休人員同意。

27、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

(1)臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目;

(2)由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目;

(3)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為職工、退休人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

28、哪些診療項(xiàng)目費(fèi)用不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目，如：掛號費(fèi)、出診費(fèi)、各類美容、減肥、催康體檢、器官或組織移植的器官源或組織源、氣功療法、音樂療法等。

29、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施?

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)備。其范圍主要包括：普通住院病床、隔離及危重病人住院病床、門(急)診留觀病床以及包含在床位費(fèi)當(dāng)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等。

30、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付?

答：①就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、擔(dān)架費(fèi);

②取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電熱器具費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);

③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、陪伴費(fèi);

④膳食費(fèi)(含營養(yǎng)餐、藥膳);

⑤書刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)。

31、職工、退休人員就醫(yī)、購藥需帶哪些有效證件?

答：①職工、退休人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需帶《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、社會保障卡(IC卡)、專用病歷;

②職工、退休人員到定點(diǎn)零售藥店購藥需帶《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的專用處方。

32、什么是圈存機(jī)、POS機(jī)，如何使用?

答：圈存機(jī)是一種終端讀寫設(shè)備。職工、退休人員可在圈存機(jī)上完成圈存(將個(gè)人帳戶金額記人IC卡內(nèi))和查詢等操作。IC卡持有人在持卡消費(fèi)(就醫(yī)、購藥)之前，應(yīng)先到各網(wǎng)點(diǎn)圈存機(jī)上將個(gè)人帳戶資金圈存到IC卡上。

POS也機(jī)是一種終端設(shè)備。職工、退休人員在就醫(yī)、購藥時(shí)，持IC卡刷卡記帳，用消費(fèi)額沖抵卡內(nèi)儲存的個(gè)人資金。

持卡人使用圈存機(jī)、POS時(shí)，先刷卡，通過密碼認(rèn)證，然后在機(jī)器界面的提示下操作。退出系統(tǒng)時(shí)一定要按照界面的提示操作，以免個(gè)人利益受到侵害。

33、IC卡損壞了怎么辦?

答：職工、退休人員IC卡損壞后，由參保單位或本人攜帶持卡人補(bǔ)卡申請、舊卡、身份證等有效證件到所屬轄區(qū)社保處申辦補(bǔ)卡手續(xù)，再由社保處集中到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心IC卡部辦理新卡。

34、如何辦理IC卡掛失手續(xù)?

答：職工如果不慎遺失IC卡，由參保單位或本人持身份證到所屬轄區(qū)社保處辦理書面掛失手續(xù)，填寫《社會保障卡報(bào)失、撤消單》。社保處在接受書面掛失后，應(yīng)及時(shí)通過市醫(yī)療保險(xiǎn)中心業(yè)務(wù)部、信息部向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及銀行傳遞停止該卡使用的信息。

職工也可進(jìn)行電話掛失。電話報(bào)失時(shí)，職工必須同時(shí)提供姓名、身份證號碼及IC卡號。社保處接到報(bào)失電話后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)暫停該卡的使用;職工應(yīng)在辦理電話掛失后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)到社保處辦理書面掛失手續(xù)。

35、職工、退休人員在什么情況下可轉(zhuǎn)院治療?

答：職工、退休人員有以下情況可轉(zhuǎn)院治療：

(1)經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥;

(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥。

36、參保單位不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，如何處理?

答：參保單位違反《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第14條規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工、退休人員個(gè)人帳戶暫停計(jì)人，暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇;市勞動和社會保障行政管理部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納，并從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款;逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，可申請人民法院強(qiáng)制征繳。因拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)贊給職工、退休人員造成的損失，由參保單位賠償。

37、職工、退休人員違反規(guī)定就醫(yī)、購藥，如何處理?

答：職工、退休人員違反《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第41條的規(guī)定，冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)證件，獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款;構(gòu)成犯罪的應(yīng)提請司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任;造成損失的應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

38、醫(yī)院和藥店違反規(guī)定，如何處理?

答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第39條、41條的規(guī)定，用不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)金;不核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證件，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由市勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格。

39、勞動和社會保障行政管理部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反規(guī)定，如何處理?

答：勞動和社會保障行政管理部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回?fù)p失的費(fèi)用;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。