工傷保險(xiǎn)單位申請書

_______：

你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。(蓋章)

年　 月　 日

注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其親屬、用人單位各留存一份。

工傷認(rèn)定申請不予受理決定書

_______：

你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查：________不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條_____________規(guī)定的受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定不予受理。

如對本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向

申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (蓋章)

年　 月　日

注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其親屬、用人單位各留存一份。

認(rèn)定工傷決定書

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時(shí)間： 年 月 日

事故地點(diǎn)：

診斷時(shí)間： 年 月 日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認(rèn)定專用章)

年　月　日

注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

不予認(rèn)定工傷決定書

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：___年____月____日受理_______的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向____申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認(rèn)定專用章)

年 月 日