【醫院授權委托書】
姓名： 性別： 年齡： 住院號：
委托人(患者本人)： 性別： 年齡：
有效證件號碼：
住址：
委托人： 性別： 年齡： 聯系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關系：□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
醫師簽名：
談話地點： 年 月 日 時 分
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