失 業 保 險 金 申 領 登 記 表
身份證號碼
姓名 性別□1.男
□2.女出 生
年 月年 月 日照
片
民 族 婚姻狀況□1.未婚 □2.已婚
文化程度□1.博士及以上 □2.碩士 □3.本科 □4.大專
□5.高中 □6.中專 □7.技校 □8.初中及以下
職業資格等級一級(高級技師) □二級(技師) □三級(高級工)
□四級(中級工) □五級(初級工)
家庭住址
聯系電話 郵政編碼
變更地址
聯系電話 郵政編碼
原工作單位
原工作單位
性質及經濟
類 型□1.企業(□國有 □集體 □股份合作 □聯營
□有限責任公司 □股份有限公司 □外商投資
□港澳臺投資 □私營 □其他)
□2.事業 □3.社團 □4.個體 □5.其他
參加工作時間 失業時間
失業原因□合同期滿 □辭退或辭職 □其他
單位(個人)繳納失業保險費時間
有無求職
要 求□1.有求職要求
□2.無求職要求是否進行
求職登記□1.已登記
□2.未登記
家庭狀況
姓 名關 系工作或學習單位備 注
注：以上由申領失業保險金的人員填寫，請在有選項的欄目□上打“√”。
審核意見：
蓋章(簽字)
年 月 日
失業保險金享受期限 月，失業保險金享受數額 元/月。
蓋章(簽字)
年 月 日
備 注
注：以上欄目由負責辦理申領登記的經辦機構填寫。
XXXXXXXXXXXXXX 廳(局)印制 填表日期 年 月 日
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