仲裁申請書

　　申請人：(姓名) 性別：

　　出生： 年 月 日 民族：

　　戶籍所在地(或外國人注明國籍)：

　　現住址： 聯系電話：

　　確認有效的通訊地址： 郵政編碼：

　　被申請人：

　　法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　第三人：

　　法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1.

　　2.

　　3.

　　4

　　事實和理由：

　　此致

　　××勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1.《仲裁申請書》副本 份;

　　2.證據清單及有關證據材料 份。

　　申請人：

　　二○ 年 月 日

　　《仲裁申請書》說明

　　一、文書依據

　　《勞動爭議調解仲裁法》

　　第二十八條 申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。

　　仲裁申請書應當載明下列事項：

　　(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

　　(二)仲裁請求和所根據的事實、理由;

　　(三)證據和證據來源、證人姓名和住所。

　　書寫仲裁申請有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人。

　　《勞動人事爭議仲裁辦案規則》

　　第二十九條 申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。

　　仲裁申請書應當載明下列事項：

　　(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、通訊地址和聯系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

　　(二)仲裁請求和所根據的事實、理由;

　　(三)證據和證據來源，證人姓名和住所。

　　書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由仲裁委員會記入筆錄，經申請人簽名或者蓋章確認。

　　申請人的書面仲裁申請材料齊備的，仲裁委員會應當出具收件回執。

　　對于仲裁申請書不規范或者材料不齊備的，仲裁委員會應當當場或者在五日料的，仲裁委員會應當出具收件回執。

　　第三十五條被申請人可以在答辯期間提出反申請，仲裁委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理并通知被申請人。

　　決定受理的，仲裁委員會可以將反申請和申請合并處理。

　　該反申請如果是應當另行申請仲裁的爭議，仲裁委員會應當.書面告知被申請人另行申請仲裁;該反申請如果是不屬于本規則規定應當受理的爭議，仲裁委員會應當向被申請人出具不予受理通知書。

　　被申請人在答辯期滿后對申請人提出反申請的，應當另行提出，另案處理。

　　二、文書使用范圍及解決的問題

　　《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應當提交的書面材料之一，用于明確申請人的仲裁請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也應當填寫《仲裁申請書》。

　　三、文書填寫要求及注意事項

　　(一)當事人基本情況

　　1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明;聯系地址，應是明確具體的通訊方式;聯系電話應當清楚。申請人應當是直接關系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關系人不全的，應當通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經過公證的親屬關系證明。申請人是用人單位的，應參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。

　　2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應與企業或事業單位法人登記一致，聯系地址、電話應當清楚無誤。被申請人應當是具備《勞動合同法》《勞動爭議調解仲裁法》等規定的主體資格。被申請人是自然人的，應參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。

　　3.如有第三人，應列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。

　　(二)仲裁請求應當明確

　　可以計算金額的應當注明仲裁請求事項及金額。涉及《勞動爭議調解仲裁法》實施后的爭議事項及金額可分開列明。對涉及《勞動爭議調解仲裁法》第四十七條規定的終局裁決事項的應特別注明。

　　(三)事實和理由應當簡明扼要

　　可以指導申請人區分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;工傷待遇爭議填寫工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。內容較多時，可續加中頁。

　　(四)書寫要求

　　申請人在書寫《仲裁申請書》時，應用鋼筆書寫或打印。申請人簽名或蓋章一欄應由申請人本人、法定代理人簽名，申請人為用人單位韻應加蓋單位公章。復印件及打印件均應用鋼筆簽名，修改處應注明姓名及日期。

　　(五)附件標明副本數量

　　申請人應按被訴人、第三人人數提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據清單及證據材料中注明證據和證據來源、證人姓名和住所。