根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例，在申報(bào)工傷保險(xiǎn)的時(shí)候，需要提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說明
1
鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改。
2
申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3
事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4
傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5
診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6
職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8
受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9
用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10
勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表表格
| 傷害部位分類表 | |||
| 頭 | 眼、耳、鼻、牙齒、喉、舌、口腔、唇、面部、頸、上頜骨、下頜骨 | ||
| 身軀 | 胸、肝、肺、腎、胃、心、腸、膽、胰、膀胱、脊柱、軟組織 | ||
| 上肢 | （左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、環(huán)指、尾指 | ||
| 下肢 | （左、右）下肢、足、膝、踝、髖、腕、趾 | ||
| 生殖器官 | 睪丸、陰莖、子宮、卵巢、輸卵管、陰道、肛門、前列腺等 | ||
| 其他部位 | |||
| 事故分類表 | |||
| 編號(hào) | 事故類別名稱 | 細(xì)類 | 細(xì)分號(hào) |
| 1 | 物體打擊 | 廠內(nèi)車輛傷害 | 201 |
| 2 | 車輛傷害 | 道路車輛傷害 | 202 |
| 3 | 機(jī)械傷害 | 沖 | 301 |
| 4 | 非機(jī)械傷害 | 剪 | 302 |
| 5 | 起重傷害 | 壓 | 303 |
| 6 | 觸電（電擊） | 切 | 304 |
| 7 | 淹溺 | 其他機(jī)械傷害 | 305 |
| 8 | 灼燙 | ||
| 9 | 火災(zāi)（燒傷） | ||
| 10 | 高處墜落 | ||
| 11 | 坍塌 | ||
| 12 | 冒頂片幫 | ||
| 13 | 透水 | 火藥爆炸 | 151 |
| 14 | 放炮 | 瓦斯爆炸 | 152 |
| 15 | 爆炸 | 鍋爐爆炸 | 153 |
| 16 | 中毒和窒息 | 容器爆炸 | 154 |
| 17 | 職業(yè)病 | 其他爆炸 | 155 |
| 18 | 突發(fā)疾病死亡 | ||
| 19 | 暴力人身傷害 | ||
| 20 | 軍人舊傷復(fù)發(fā) | ||
| 21 | 突發(fā)事件失蹤 | ||
| 22 | 搶險(xiǎn)救災(zāi)、見義勇為 | ||
| 23 | 其他意外傷害 | ||
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