經學生本人申請，學生家長同意，學生所在系審核，批準 班 同學到 進行為期( )周的自主實。為明確責任、避免糾紛，經學生所在系、學生本人及家長共同協商，三方自愿達成如下承諾：
第一條 學生本人及家長保證所提交的《學生自主分散實申請表》中，學生信息、實單位信息、實內容安排等所填寫信息真實可靠，并保證在上述單位自主實。如有不實，本人愿意承擔一切后果。
第二條 學生本人保證在自主實期間，按《亳州師范高等專科學校學生管理規定》和《亳州師范高等專科學校非師范學生專業實的管理規定》的規定嚴格規范自己的行為;保證遵守實所在單位的工作制度，安全制度，操作規程，保密制度及其它各項規章制度。認真實，安全生產。不從事與實工作無關，有損學校形象的活動。
第三條 學生本人、學生家長承諾對學生本人在分散實期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的后果負完全責任，并與學校或本系無關。
第四條 學生本人保證在自主實期間的通訊渠道暢通，經常與家長、校內指導教師及輔導員保持聯系。不論何種原因，一旦中止實，保證及時返校辦理相關手續。保證按時返校。
第五條 學校建議學生本人購買自主實期間人身意外傷害保險。
第六條 本承諾書有學生本人、學生家長簽字同意及學生所在系蓋章后方可生效。
第七條 本承諾書一式兩份，學生所在系及學生本人各執一份。
本人聯系方式： 電話：
學生本人(簽字)： 年 月 日
學生家長(簽字)： 年 月 日
學生所在系(蓋章)： 年 月 日
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